Случай К

Больная К.

62 года (5.11.46 г.р.)

Поступила впервые 22 .10.09 по направлению из ПНД Центарльного района.

Диагноз направления: шизофрения поздняя, галлюцинаторно-параноидный синдром.

Жалобы на сниженное настроение, тревогу, переживание за дочь, внучку и мужа.

Анамнез жизни:

Родилась в Бердичеве (Украина). Средняя из трёх детей. Старший брат умер в раннем детстве. Младшая сестра (57 лет) проживает в Москве. Отец- военный. Мать-домохозяйка. Постоянно переезжали в разные военные городки. Со слов в детстве пациентку постоянно баловали и жалели, так как она часто болела и была "слабенькой". В школу пошла с 7 лет, классы не дублировала, окончила 11классов. В школе отмечает хорошие отношения с одноклассниками и учителями. Припомнила эпизоды, что на уроках истории не могла отвечать, когда её вызывали к доске, при этом зная ответ. Пыталась поступить в медицинский институт после школы, но не прошла экзамены. Работала контролёром ОТК на трикотажной фабрике. Затем в течение 2 месяцев работала в санитаркой в КВД, после чего тяжело перенесла плеврит и 2 года состояла на учёте в туберкулёзном диспансере. В 1967 поступила в Санитарно-гигиенический институт по специальности "Санитарно-гигиеническое дело", при этом хотела пройти по конкурсу на Лечебный факультет. Хотела быть врачом, чтобы помогать людям. С момента поступления в институт проживает в Санкт-Петербурге. Во время обучения жила на съёмной квартире. В институте не было конфликтных ситуаций с преподавателями и студентами, нравилось учиться, успеваемость средняя. В 26 лет вышла замуж по любви.

После института работала врачом-терапевтом в МСЧ Кировского завода в течение 10 лет. Затем в течение 24 лет с 1983 по 2007 год - врачом-лаборантом РосПотребНадзора, где определяла наличие токсинов в пищевых продуктах. Работа нравилась, хотя и была сопряжена с производственной вредностью (применялись растворители: ацетон, эфир). В настоящее время на пенсии по возрасту. Было желание продолжить работать, но пришлось оставить службу, поскольку у мужа был диагносцирован рак прямой кишки 4 стадии, его оперировали, определили 1 группу инвалидности (колостома). В течение последних двух лет ухаживает за мужем, постоянно ездит за лекарствами, ведёт домашнее хозяйство, готовит. В настоящее время проживает в отдельной трёхкомнатной квартире с мужем, дочерью (36 лет) и внучкой-студенткой (17 лет). Со слов отношения между членами семьи доброжелательные, не ссорятся. Близкие приятельницы есть, общаются нечасто по причине болезни мужа.

Анамнез заболевания:

Со слов дочери Натальи Вячеславовны и внучки Марии: ранее психических нарушений не отмечали. В 1992 году увлеклась изучением энергетических каналов, ходила на занятия (а-ля Кашпировский). Но сама себя целительницей не считала, просто интересовалась. Последние 2 года ухаживала за больным мужем. Психически больна в течение 5 месяцев. С июня 2009 года проявляет излишнее беспокойство по поводу работы дочери ,учёбы внучки . Стала тревожной, раздражённой. В июле обращалась к врачу , был поставлен диагноз: нейрогенный мочевой пузырь. В сентябре к внучке пришли друзья из университета, которые показались пациентке подозрительными, она посчитала ,что они агенты американской разведки. С этих пор состояние ухудшилось. Постоянно говорила, что дочку уволят с работы, внучку выгонят с работы, а квартиру отобрала американская разведка, поэтому надо срочно выезжать. До болезни пациентка вела домашнее хозяйство, готовила, ухаживала за мужем. За неделю до госпитализации начала готовить в невероятных количествах странные блюда, которые остальные члены семьи отказывались есть. По несколько раз в день звонила на работу дочке с вопросом, не уволили ли её. Расспрашивала внучку об учёбе. Дочка и внучка слышали, как больная разговаривала сама с собой. Три последние ночи не спала, пыталась уйти из дома, ломилась в двери, заставляла родственников покинуть квартиру, так как "американская разведка отняла квартиру", врывалась посреди ночи в комнаты дочки и внучки. Не пускала дочь на работу, так как голоса сказали, что она уволена, а внучку - в университет, так как "её выгнали". Требовала деньги на похороны мужа, так как он "плохо выглядел, плохо себя чувствовал". Проявляла агрессию и раздражённость. За день до госпитализации схватила мужа за плечи у ванны, трясла его, пытаясь заглянуть в глаза, так как считала, что он злобно на неё смотрит. Дочке удалось их разнять.

Дополнительно со слов дочери: больная призналась, что видит в прихожей "корабли в тумане".

По поводу повышения давления у больной: дочь сообщила, что знает только, что у матери АД поднималось до 160/80, но как часто это происходило, какие препараты принимались- она не в курсе.

Дополнительно со слов мужа Вячеслава Петровича: за время их семейной жизни у пациентки изредка отмечались нестандартные реакции на ситуацию, странные высказывания, что он относил на счёт их разного воспитания. После инцидента, когда пациентка схватила его за воротник рубашки и начала трясти, муж отказывается с ней общаться.

В ПНД обратилась по просьбе дочери, направлена на стационарное лечение.

Психический статус на момент осмотра 24.11.2009:

Сознание не помрачено. Правильно ориентирована в месте, в собственной личности и во времени. Беседует охотно, на вопросы отвечает с некоторой задержкой. Память на текущие и прошлые события не снижена. Во время беседы периодически замолкает, смотрит в одну точку остекленевшим взглядом.

Стереотипная улыбка. Периодически возникает неадекватная эмоциональная реакция: например, улыбается, говоря, о деталях осложнений операции своего мужа. Переживаний полностью не раскрывает, пытается диссимулировать состояние. Пробу Крепелина выполняет с задержкой и ближе к концу с ошибками.

Смысл поговорок понимает иногда буквально или не может их объяснить. Когда затрудняется с ответом, чувствуется некоторая раздражительность. Бредовых идей активно не высказывает, более стесняется событий, предшествовавших госпитализации, говорит, что "просто устала" от ухода за мужем и тяжёлого периода жизни, что "сейчас совсем здорова". Говорит, что были какие-то "мыслеобразы", нехорошие предчувствия, что дочь выгонят с работы, а внучку с учёбы, поэтому волновалась и спрашивала часто, как у них дела. Отрицает, что говорила об "американской разведке" и что вела себя агрессивно. Поскольку интеллектуально больная сохранна и в прошлом-врач, есть предположение, что она сознательно вводит в заблуждение. Критика к состоянию формальна. На данном этапе очень хочет вернуться домой: "как там муж без меня один целый день", "завтра у него юбилей", не видит смысла в своём нахождении в стационаре. В ближайших планах: выйти на полставки на работу "даже мыть полы, чтобы отвлечься".

В приёмном покое:

Сознание не помрачено. Ориентирована в месте и собственной личности правильно, во времени приблизительно. Беседует неохотно, на вопросы отвечает односложно, после пауз и неоднократных повторений. Настроение снижено. Память на текущие и прошлые события снижена. Бредовых идей активно не высказывает. Объяснение поведению не даёт. Критики к состоянию нет. На стационарное лечение согласна.

В отделении:

Сознание не помрачено. Эмоциональные реакции маловыражены. Во время процедуры забора крови в день поступления "в шприце было что-то белое, что могло попасть ей в кровь", "вкус у пищи был очень странным, поэтому не стала есть, хотя все ели". Держится подозрительно, настороженно. Слышала голоса, но не разобрала, что они говорят. Постепенно фон настроения улучшился. Общается с несколькими соседками по палате и женщинами из других палат, помнит их имена и разговоры. К персоналу относится адекватно, не считает, что они хотят её навредить. Пациенты и персонал подтверждают её слова о нормальных взаимоотношениях. Книги не читает, так как "трудно сосредоточится", устаёт. С удовольствием смотрит сериалы по телевизору.

Наркологический анамнез:

Злоупотребление алкоголем отрицает, что подтверждают родственники.

Эпидемиологический анамнез:

В течении 2 -х лет состояла на учёте в туберкулёзном диспансере после перенесённого более 40 лет назад тяжёлого плеврита. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными, выезд за пределы Санкт-Петербурга в течение 6 месяцев отрицает. Повышение температуры, наличие жидкого стула в течение 10 дней отрицает.

Перенесённые заболевания:

ОРВИ, детские инфекции, повторные пневмонии, острый плеврит. В детстве предполагали наличие ревматического порока сердца (систолический шум) . В 1992 - подозрение на СКВ, диагноз не подтвердился. Около 5 лет страдает гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимает эпизодически.

Аллергологический анамнез:

Отмечает появление на коже лица и тыльной стороне ладоней красных пятен, воспалительных элементов при употреблении шоколада, цитрусовых, некоторых лекарств. Впервые подобная реакция возникла в 1992 году, когда после употребления шоколадных конфет лицо больной было покрыто крупными ярко-красными сливающимися пятнами, было подозрение на наличие системной красной волчанки, однако впоследствии диагноз не подтвердился.

Наследственность:

Со слов не отягощена. Однако муж припоминает, что в конце жизни отец больной страдал психическим расстройством, детали не известны.

Страховой анамнез:

инвалидности не имеет, пенсионерка по возрасту, не работает, в выдаче больничного листа не нуждается.

Соматический статус:

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы лица покрыты красными воспалительными пятнами.

Пульс 68 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД 165/90 мм рт. ст.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Заключения специалистов и результаты обследования:

-Клинические анализы крови, мочи в пределах нормы

-RW, Ф-50, HBS, HCV отрицательные

Rg:

Лёгкие без особенностей в пределах возрастной нормы, корни фиброзно уплотнены.

Окулист:

Пресбиопсия , ангиопатия сетчатки

Терапевт:

Гипертоническая болезнь II

ЭКГ:

Синусовый ритм с ЧСС=72 уд. в мин., умеренно выраженные диффузные мышечные изменения (высокие закругления Т в грудных отведениях)

ЭЭГ:

От 6.11.2009

ЭЭГ покоя- альфа-ритм представлен элементами в виде отдельных колебаний или очень кратковременных групп деформированных альфа-колебаний.

Фоновая активность- заострённая полиморфная альфа, бета, тета диапазонов с доминированием колебаний бета-диапазона.

Регистрируются редкие группы острых волн в лобных, височных отведениях правого и левого полушарий. Реакция на ритмическую фотостимуляцию- усиление острых волн в височных отведениях обоих полушарий. Появление билатеральных вспышек полиморфных острых волн (альфа и бета-диапазона) с локальным преобладанием патологических знаков в лобных и височных отведениях обоих полушарий.

Заключение:диффузные изменения с акцентом ирритации в височно-лобных отделах обоих полушарий.

Психолог:

При обследовании - доступна контакту, подробно описывает пережитый психотический эпизод, во время которого чувствовала, что "организм загрязнён чёрной энергией", "ощущала энергетическое подключение- кто-то выкачивал из меня энергию, воздействие цифровых машин, которые считывали информацию из моей головы", думала, что это делают, чтобы завладеть квартирой. "Извне приходили многозначительные мысли". Без критики к переживаниям.

Жалобы: "голова перегружена мыслями, перестала воспринимать", "не до конца понимаю, что говорят".

В простых функциональных пробах на фоне относительной сохранности интеллектуально-мнестических функций отмечается несильно выраженные нарушения внимания- переключение внимания, расстройство целеустремлённых когнитивных процессов.

Рисунки: отмечаются латентные, смысловые ассоциации.

Слово "сомнение"- рисует "ухо" ("Уши растопырены от сомнения").

К слову "обман" рисует "круг" ("Обман-это пустота").

Заключение: на первом плане структурные нарушения интеллектуально-мнестической деятельности по шизофреническому типу.