Глава 19. Психогенные психические расстройства (невротические, связанные со стрессом).
Доцент, к.м.н. К.К.Телия
Понятие о психогении.
Психогения (психо — душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) — болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).
По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня — неврозы (невротические и соматоформные расстройства), так и психотического уровня — реакции на стресс (реактивные психозы), а также в виде проявлений соматического страдания — психосоматические варианты соматических болезней.
Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).
В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор), в других — в качестве этиологических условий (предраcпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.
Выделяют острые и хронические психотравмы.
Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие. На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс).
Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).
Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).
Механизмы психологической защиты и копинга.
Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг) и психологической защиты.
При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы. Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.
«Копинг» («преодоление стресса») — рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям
При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.
В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) — уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.
При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты. Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.
Психологическая защита — это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.
С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.
Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.
Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).
(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).
Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:
1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),
2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,
3) личностные особенности,
4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).
Клинические варианты.
Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы — реактивные психозы и неврозы.
Реактивные (психогенные) психозы (связанные со стрессом расстройства).
Общая часть.
Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.
Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня:
аффективно-измененное сознание
утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
нарушение поведения
наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)
Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении. Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация).
Критерии диагностики.
В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.
Триада Ясперса:
1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,
2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.
3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.
Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.
Клинические варианты.
Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:
(в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ-10)
Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс).
Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)
Затяжные реактивные психозы
А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
Б) Реактивные бредовые психозы (Острые преимущественно бредовые расстройства, ассоциированные со стрессом)
Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10)
Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс).
Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.
По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)
Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.
Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).
Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).
Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).
Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.
В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.
Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) — проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор) и невозможностью говорить (мутизм). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).
Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) — проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно — т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» — «авось какое-то движение спасет».
Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.
Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)
Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.
Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.
Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.
Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания, на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.
Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.
Псевдодеменция — мнимое слабоумие. Это относительно более легкое и неглубокое расстройство. Человек в этом состоянии производит впечатление слабоумного. Поведение становиться неправильным, таращит глаза, оглядывается по сторонам, изображая как бы слабоумного (не может зажечь спичку, отпереть дверь и т.п.). В беседе перестает правильно отвечать на вопросы, на простые вопросы выдает нелепые ответы, но в плоскости вопроса. Однако бросается в глаза типичный для данного состояния контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при одновременной сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях. Развитие постепенное. Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии на период психоза.
Пуэрилизм — состояние, в котором больной изображает как бы ребенка: речь становится детской, коверкает слова, шепелявит, называет всех «дяденька» и «тетенка». Поведение так же приобретает детские черты: просится «на ручки», «в кроватку», ковыряется в носу, хнычет, сосет пальцы, играются предметами и т.п.
Синдром Ганзера — остро возникающий, более тяжелый вариант псевдодеменции, который характеризуется явлениями мимоговорения, «приблизительными ответами». Может включать в себя явления пуэрилизма.
Синдром регреса психики (синдром «одичания») — состояние, при котором человек своим поведением напоминает животное. Ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалиться, обнюхивает предметы, лакает из миски и т.п.
Синдром бредоподобных фантазий — возникновение бредоподобных идей на основе чрезмерного фантазирования, как способа психологической защиты. При этом нет убежденности. Однако рассказывают довольно убедительно, красочно, демонстративно о своих изобретениях, успехах, бегствах, произошедших с ними невероятных приключениях. В содержании как правило так или иначе отражается травмирующая ситуация с измененным сюжетом и своей роли в ней.
По современным представлениям (МКБ-10) к диссоциативным расстройствам психотического уровня также относят:
Диссоциативная (истерическая) амнезия — потеря памяти на недавние важные (обычно травматические события типа потери близких или несчастных случаев), не связанная с органическим поражением головного мозга и имеющей такую выраженность, что не может быть объяснена обычной забывчивостью или усталостью. Обычно она является парциальной и селективной с частым варьированием в течении нескольких дней но, с постоянной не возможностью вспомнить в состоянии бодрствования.
Диссоциативная (истерическая) фуга — имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями вне пределов обычной повседневности, во время которых больной поддерживает уход за собой и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (типа покупки билетов, заказа еды и т.п.). Со стороны такое поведение может представляться совершенно нормальным. Данное состояние не обусловлено органическим поражением головного мозга.
Диссоциативный (истерический) ступор — поведение больного отвечает критериям ступора, отсутствуют физические или другие психические расстройства, которое могло бы объяснить ступор и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации).
Затяжные реактивные психозы
А) Реактивные депрессии. (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
Это группа реактивных (психогенных) депрессивных состояний, вызванных субъективно значимыми психотравмами.
Наиболее частыми вариантами психотравмы при таких расстройствах являются многообразные психосоциальные стрессоры в виде ситуации эмоционального лишения (смерть близкого, его отъезд, уход, положение беженца, просто переезд, особенно вынужденный и пр.).
Хотя ведущей причиной развития реактивных депрессий является наличие психосоциального стресса (без которого она бы не развилась), в то же время не менее значима роль и личностных особенностей. Чаще такие расстройства возникают у лиц с такими чертами как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность.
Депрессия развивается обычно спустя некоторое время (до нескольких дней) вслед за психотравматизацией после внутренней переработки случившегося с оценкой значимости потери, что является попыткой психологически справиться с лишением (утратой).
Клинические проявления и выраженность психогенных депрессивных переживаний может быть различной.
Это может быть психологически вполне адекватное переживание утраты в виде подавленности и грусти (реакция горя, не выходящая за этно-культуральные особенности). Может доходить до уровня психотической депрессии с витальной тоской, с переживанием безысходности, нежеланием жить и идеями самообвинения.
Длительность от нескольких дней до нескольких лет с возможными периодическими обострениями.
Выделяют несколько клинических вариантов таких депрессий.
Психогенная депрессия может предстать в виде астено-апатического состояния, с вялостью, утомляемостью, бездеятельностью, безразличием ко всему.
При простой (чистой) депрессии клиническая картина исчерпывается депрессивной симптоматикой. Тоскливое настроение сопровождается двигательной заторможенностью и замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы вокруг психотравмирующей ситуации. Не удается переключить внимание и отвлечь мысли на что-то другое. Будущее окрашивается в мрачные тона. Могут возникнуть идеи самообвинения («не уберег» «из-за меня»), не желание дальше жить (суицидальные тенденции). Тоска усиливается обычно к вечеру. Тоска может усиливаться так же при оживлении воспоминаний о случившемся (иногда даже спустя месяцы и годы уже после выхода из собственно депрессии). Отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, вегетативные проявления (гипертензия, тахикардия, диспноэ и т.п.). Могут возникнуть гипнагогические галлюцинации, отражающие случившееся событие. Наблюдаются обычно у гармоничных личностей но с особенностями в виде сдержанности, собранности, аккуратности, целеустремленности, четкой эмоциональной привязанности к близким.
При тревожной депрессии отмечается двигательное беспокойство на фоне тревоги, доходящей до ажитации с приступами отчаяния. В таком состоянии больные не могут усидеть на месте, причитают об утрате, периодически начинают метаться, впадают в отчаяние с попытками покончить с собой (данный вариант наиболее опасен в отношении совершения суицида). Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации. Такому варианту психогенной депрессии часто так же предшествует аффективно-шоковая реакция. Чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых, тревожно-мнительных, склонных к сомнениям, неуверенных в себе.
При истерической депрессии аффект тоски менее глубокий и может сочетаться с раздражительностью, капризностью, недовольством. В поведении наблюдается демонстративность, театральность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Могут наблюдаться истерические расстройства моторной (параличи, парезы и т.п.), сенсорной (афония, глухота и пр.), сомато-вегетативной сфер. Чаще при таких депрессиях имеется тенденция обвинять окружающих в своем несчастье (а не себя). Если и звучат самообвинительные высказывания, то они носят демонстративный, нарочитый характер. Могут присоединиться психогенные галлюцинации в виде ярких, богатых сцен, отражающих психотравмирующую ситуацию (говорят с умершим, воспроизводят сцены из жизни, чувствуют прикосновение и пр.). Истерическому варианту реактивной (психогенной) депрессии может предшествовать кратковременная аффективно-шоковая реакция. Чаще наблюдается у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими чертами.
При дисфорическом варианте человек помимо основных переживаний депрессивного спектра проявляет еще раздражительность, напряженность, злобность. У подростков реакция горя может вылиться просто в агрессивность и антисоциальные поступки.
При ипохондрическом варианте постепенно собственно горе и переживание по поводу утраты сменяются жалобами на проявления какой-либо болезни (обычно у пожилых людей).
В ряде случаев может развиться т.н. диссимулятивный вариант реактивной (психогенной) депрессии, особенно у подростков. При таком варианте отсутствуют жалобы на подавленность, тоску, больные держаться тихо и незаметно, избегают разговоров на травмирующую тему. При этом они могут вынашивать суицидальные тенденции с неожиданной для окружающих их реализацией.
Б) Реактивные бредовые психозы. (Острые преимущественно бредовые расстройства ассоциированные со стрессом)
Это группа психозов, при которых вследствие психической травматизации развивается бредовое состояние различной фабулы и структуры.
Чаще такие состояния возникают у лиц с инертностью мышления, подозрительных, ригидных, со склонностью к сверхценному реагированию по жизни.
Реактивное паранояльное бредообразование (сверхценное образование) — возникновение бреда (сверхценной идеи), не выходящего за рамки травмирующей ситуации, психологически понятного и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще могут поддаваться некоторому разубеждению. Во всем остальном поведение больного, не связанной со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживает.
Реактвиные параноиды — возникновение идей преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности, вызванной психотравмой. Содержание идей отражает психотравмирующую ситуацию. В некоторых случаях могут возникнуть обильные слуховые и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации на фоне измененного сознания.
Вариантами таких параноидов могут быть: параноид в условиях изоляции (например в тюрьме), «железнодорожный» параноид, сенситивный бред Кречмера — параноид внешней обстановки (ситуационный), бред преследования тугоухих (у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими) и бред преследования в иноязычной среде (аналогичное состояние из-за незнания языка).
Как реактивная паранойяльная реакция может возникнуть ипохондрическая реакция (часто как ятрогения) у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью.
Посттравматическое стрессовое расстройство.
Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).
Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.
Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.
Типичные признаки включают:
· эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров,
· хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности
· отчуждение от других людей
· отсутствия реакции на окружающее
· ангедонию (не способность переживать радость)
· уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме).
Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.
Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальные идеи, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.
Лечение.
Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины — психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.
Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).
Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.
При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.
При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.
Экспертиза.
На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.
Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.
Неврозы (Невротические расстройства).
Общая часть. Невротические синдромы.
Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.
Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.
К невротическим синдромам относятся:
а) синдром невротической астении (см. Неврастения)
б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)
в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),
г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)
д) синдром невротической ипохондрии — чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,
е) синдром невротической депрессии — представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы
ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.
ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога), который может проявляться:
· Сомато — вегетативными симптомами:
усиленное или учащенное сердцебиение;
потливость;
дрожание или тремор;
сухость во рту;
затруднения в дыхании;
чувство удушья;
боли или дискомфорт в груди;
тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).
· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:
чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
страх умереть.
· Общими симптомами:
приливы или чувство озноба;
онемение или ощущение покалывания.
Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.
Невроз. Понятие.
Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств, представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания — неврозы.
Невроз (греч. Неурон — нерв, озис — суффикс, обозначающий болезнь) — психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.
Критерии диагностики.
Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:
а) психогенная природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,
б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),
в) невротический уровень расстройств : отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,
д) парциальность нарушений (в отличие от тотальности при психопатиях),
е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).
ж) критическое отношение к болезни — стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.
з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта. Конфликт — существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.
Выделяют три основных типа невротических конфликтов:
1) истерический — завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);
2) обсессивно-психастенический — противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);
3) неврастенический — несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)
Динамика невроза.
В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):
этап (уровень) психологический, на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).
Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая реакция. В дальнейшей динамике присоединяется:
этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося
В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз.
При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.
Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).
При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.
Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.
Клинические варианты невроза.
Неврастения
Этиопатогенез.
Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).
По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:
1) Реактивную неврастению — обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации
2) Невроз истощения, переутомления — следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)
3) Информационный невроз — развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).
Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления, истощения и переживания ситуации. Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.
Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.
Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).
Клиника.
Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.
При первом типе основной симптом — повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.
При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.
Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома.
К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.
Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия- болезненное обострение слуха, гиперосмия- обоняния, гипералгезия- болевая чувствительность и др.)
К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)
Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.
Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.
Крайне разнообразны и гипералгии, из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).
На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию ( затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове — т.н. «каска неврастеника». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.
Наряду с головными болями часто возникают голвокружения, субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.
Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо — либо гипертензии, тахи — либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).
В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.
Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении — гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).
Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).
Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов.
Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.
Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.
В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.
Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии. Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.
Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.
Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства. У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин — снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.
В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.
Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.
Для гипостенической: более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.
Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.
Истерия (диссоциативное (конверсионное) расстройство по МКБ-10)
Этиопатогенез.
«Хистера» (матка) — термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.
Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа, живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.
Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.
Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.
Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование», а также конверсия и диссоциация), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.
Так для истерии характерны:
· стремление привлечь к себе внимание;
· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома, содействующие фиксации истерического реагирования;
· внушаемость и самовнушаемость;
· яркость эмоциональных проявлений;
· демонстративность и театральность.
Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.
Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.
Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.
В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.
На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко — как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.
Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования — диссоциация. При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.
Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).
Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.
Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».
Клиника.
Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.
Диссоциативные расстройства психотического уровня — Истерические психозы рассмотрены выше.
Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.
Эмоционально-аффективные расстройства — фобии, астения и ипохондрические проявления.
Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.
Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.
Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:
появление в психотравмирующих ситуациях,
отсутствие ауры,
осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
сохранение реакции зрачков на свет,
отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости — отсутствие постприпадочного оглушения,
отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.
Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:
состояние «трясучки»;
синкопальные состояния;
приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.
Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.
Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой ( глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.
Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.
Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода — частая причина истерического комка (globus hystericus), а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.
В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.
Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.
NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.
В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.
В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.
Невроз навязчивых состояний.
Обобщенное обозначение психогенно обусловленных невротических расстройств в виде разнообразных навязчивостей на основе повышенной тревожности. Встречается реже, чем неврастения и истерия.
Этиопатогенез.
По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.
Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).
Клиника.
Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.
В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.
Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий — фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10).
Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).
Часто встречаются навязчивые страхи болезней — нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.
NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено — «специфические фобии» (см. ниже)
Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении, характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.
Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.
На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги. Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.
В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.
Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.
В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.
Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).
Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.
В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.
В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.
Происходит формирование защитных действий — ритуалов, которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении).
Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).
В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.
В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.
Тревожно-фобические расстройства — группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.
К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:
психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию
По своему содержанию, фобии крайне многообразны. Различают следующие варианты тревожно-фобических расстройств.
Агорафобии — группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно — домой).
Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.
Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.
Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате — в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.
Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.
Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.
Специфические (изолированные) фобии — группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.
NB! В эту же группу относят варианты нозофобий, связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту», в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.
Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.
Общие диагностические критерии:
они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.
Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.
Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.
«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.
В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.
Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.
К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств, при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.
В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.
Паническая атака — это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.
Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:
дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
начинается внезапно (пароксизм)
достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.
В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.
NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.
Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники — т.н. «паника без паники». При других — эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).
Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:
при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).
Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.
В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).
Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.
Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.
Генерализованное тревожное расстройство.
Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».
Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.
Эти симптомы обычно включают:
разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.
Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.
Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.
Лечение.
Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.
В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.
Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.
Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ, при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки. Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.
Ятрогения
Ятрогения — частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).
Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.
Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным. Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных — вызвать психотравму — и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).
Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.
Контрольные вопросы:
Что такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
При каких условиях травмируется психика?
Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
Какие бывают реактивные психозы?
Каков прогноз при реактивных психозах?
Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
Каковы критерии диагностики невроза?
Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
Врач как источник психогении.