1. Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на ощущение жжения и покалывания в ротовой полости. При осмотре патологии слизистой и зубов не выявлено, металлические коронки отсутствуют. Чувствительность сохранена. Болезненные ощущения пациент локализует на поверхности слизистой щек и дна ротовой полости, они не соответствуют зонам иннервации. Как охарактеризовать жалобы пациента, при каких состояниях встречаются такие расстройства.
2. Пациент обратился с просьбой об удалении зуба. При осмотре патологии зуба и пародонта не выявлено. Несмотря на отсутствие показаний к удалению пациент настойчиво требует удалить ему зуб, раздражается при отказе врача, заявляет, что готов оплатить услугу. Причин этого не объясняет. Чем может быть обусловлено поведение пациента. Какова тактика врача-стоматолога.
3. Пациентка 20 лет обратилась к стоматологу с жалобами на «постоянный неприятный запах изо рта», который замечают окружающие и из-за этого пациентка стесняется выходить на улицу. Так же отмечает, что за последний год «испортились зубы, челюсть стала некрасивой» и это постоянно замечают люди вокруг. Интересуется возможностью проведения хирургического вмешательства с косметической целью. При осмотре патология ротовой полости не выявляется, челюсть и лицо правильной формы. Какова тактика врача-стоматолога.
4. Пациент 30 лет в течение месяца неоднократно обращается к стоматологу с просьбой осмотреть ротовую полость на предмет наличия опухоли. Несмотря на заверения врача в отсутствии патологии говорит, что испытывает страх заболеть раком, который исчезает лишь на некоторое время после осмотра, но потом возникает с новой силой и побуждает вновь обратиться для осмотра. Рассказывает, что этот страх возник у него после смерти знакомого от рака языка. Как оценить характер переживаний пациента.
5. Пациент 45 лет обратился с жалобами на постоянную зубную боль, беспокоящую его в течение более месяца и охватывающую всю нижнюю челюсть. Отмечает отсутствие эффекта от анальгетиков, так же отмечает, что заметно похудел, плохо спит и рано просыпается, постоянно испытывает чувство «тоски». При осмотре патологии не выявлено, по данным рентгеновского обследования так же без патологии. Как охарактеризовать состояние пациента. Дальнейшая тактика.
6. Пациентка 37 лет обратилась к стоматологу с жалобами на «чувство выкручивания и распирания в зубах», «ощущение перемещения зубов», «распухание и переворачивание языка во рту». При осмотре патологии не выявлено. Как оценить жалобы больной.
7. Пациентка 24 лет обратилась в престижный стоматологический центр. На приеме у врача ярко нелепо одета, чрезмерно яркий макияж. Держится без чувства дистанции, громко разговаривает, речь в ускоренном темпе. Постоянно перебивает врача, периодически начинает неуместно хихикать, сексуально расторможена. Требует сделать ей декоративные накладки из драгоценных металлов и камней на все передние зубы. При попытке врача разъяснить неуместность таких украшений пациентка раздражается, начинает кричать и ругаться. Оцените состояние больной. Дальнейшая тактика врача-стоматолога.
8. На приеме у стоматолога пациент внезапно начинает плакать, говорит, что очень устал, что не может так жить дальше. Жалуется на ощущение тоски в груди, бессонницу, потерю аппетита, постоянные мысли о смерти. Какова тактика врача-стоматолога.
9. Сотрудники стоматологического центра обратили внимание, что после длительного периода работы без отпуска и перенесенного «на ногах» гриппа изменилось поведение одного из врачей. Он стал постоянно жаловаться на слабость, усталость, головные боли. Стал раздражительным в общении с коллегами и пациентами, периодически отмечались эмоциональные вспышки, когда начинал кричать, швырял инструменты на пол, в дальнейшем плакал, сожалел о своем поведении. Заметно снизилась продуктивность труда. Оцените состояние и синдром.
10. Во время проведения стоматологических манипуляций пациент внезапно громко вскрикнул, потерял сознание и забился в судорогах в стоматологическом кресле. Опишите правильную тактику оказания неотложной помощи.
11. Пациент 39 лет пришел на прием к стоматологу. При осмотре отмечается резкий алкогольный запах изо рта, тремор рук. Пациент тревожен, беспокоен, суетлив. При расспросе сообщает, что последние несколько дней подряд злоупотреблял алкоголем. Оцените состояние. Возможно ли оказание стоматологической помощи в этом случае.
12. Пациентка 23-х лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Пациентка продолжает обращаться с жалобами к пластическим хирургам, требует повторной операции.
13. Больной 60 лет, инженер. На протяжении последних двух лет стал "забывчивым", нарастает снижение памяти на текущие события. Заметно ухудшилась сообразительность, в отчетах по работе стал делать ошибки, пропуски, появилась раздражительность, повышенная утомляемость и эмоциональная лабильность. Стал постоянно записывать в блокноте имена знакомых, даты, цифры - "чтобы не путать". Вместе с тем критически относится к снижению своей работоспособности, обращался к невропатологу за помощью по поводу снижения памяти и ухудшения внимания. Оцените состояние больного, позволяет ли такое психическое расстройство проводить плановые процедуры по протезированию зубов?
14. Пациент поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: перелом костей носа со смещением, перелом скуловой кости, сотрясение головного мозга. Пациент прооперирован и переведен в палату. На следующий день вечером состояние изменилось. Стал беспокойным, суетливым. В беседе часто отвлекается, дезориентирован во времени. Часто вскакивает с постели, что-то ищет под подушкой, заглядывает под кровать, копается в постельном белье, шарит рукой по стене, пытаясь поймать несуществующих насекомых. Порой испуганно озирается, разговаривает сам с собой. При объективном обследовании отмечается лихорадка (температура 38.6 градусов), небольшая ригидность затылочных мышц. В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
15. Студент-стоматолог длительное время сочетал учебу с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. Жаловался близким друзьям, что у него «совсем нет сил учиться», «все время плохое настроение и чувство бесперспективности», часто выглядел подавленным. После каникул состояние улучшилось.
16. Больному 29 лет. Самостоятельно обратился за помощью к психотерапевту. Ранее никаких отклонений у себя не отмечал. Последние недели после смерти близкого родственника постоянно ловит себя на мысли, что может заразиться туберкулезом, дизентерией и другими инфекциями. В связи с этим стал очень часто мыть руки (30-40 раз в день), протирать дверные ручки, мебель. В беседе ведет себя адекватно, подчеркивает, что понимает нелепость своего поведения, но не может освободиться от мысли, что на руках случайно оказалась опасная инфекция. Больной тревожен, просит о помощи, обращает внимание врача на то, что все свободное время у него уходит на мучительные размышления, что за последний год похудел, плохо засыпает. Быстро истощается в беседе. После разговора с врачом заметно успокаивается.
17. В поликлинику обратилась больная с жалобами на общее плохое
состояние, похудание, отсутствие аппетита, запоры, сердцебиение. Отмечает стойкое снижение настроения, которое несколько смягчается к вечеру, кратковременный сон с ранними пробуждениями, мысли о своей бесперспективности, чувство тоски и тяжести в области груди. Периодически приходят мысли о нежелании жить.
18. Пациент 30 лет на приеме у стоматолога рассказывает, что существует «особая группа людей», которые «с помощью антенн спутникового телевидения» осуществляют за ним «слежку». Говорит что эти «преследователи» могут «дистанционно читать» его мысли, вызывать «жжение и зуд в ротовой полости» и даже «говорить его языком непристойные слова» с помощью специального передатчика, «встроенного в зуб». Периодически «слышит» у себя в голове как эти лица «переговариваются между собой». Настойчиво просит удалить «зуб с передатчиком».
19. Пожилая пациентка на приеме отмечает, что за последние несколько лет у нее снизилась память, стала рассеянной, постоянно что-то забывает, поэтому часто пользуется записной книжкой. Просит врача о помощи. Объективно память и внимание снижены, однако с работой по дому справляется, хотя и испытывает при этом некоторые затруднения в связи с мнестическими расстройствами. Оцените состояние пациентки. Возможно ли оказание плановой стоматологической помощи при таких расстройствах.
20. Пациент доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с диагнозом: сотрясение головного мозга, перелом костей носа без смещения, вывих нижней челюсти. Из анамнеза известно, что в течение двух недель массивно злоупотреблял алкоголем, травму получил в ходе драки на улице в состоянии опьянения. После вправления вывиха пациент отправлен в палату. Во время вечернего обхода при осмотре пациент не спит, выгляди тревожным, беспокойным, суетливым, озирается по сторонам. Во время беседы удается на некоторое время привлечь внимание пациента, он сообщает о самочувствии, дает анамнестические сведения. Со слов соседей по палате неадекватно себя ведет, разговаривает без собеседника, собирает несуществующие предметы в складках белья.
21. Пациент 22-х лет самостоятельно обратился в приемный покой больницы скорой помощи с жалобами на сильную головную боль. При осмотре выглядит беспокойным, тревожным, ходит взад-вперед по коридору. Объективно дежурный врач грубой неврологической патологии не находит, но пациент сообщает что «голова болит очень сильно», демонстративно стонет во время обследования. Просит о назначении «сильного обезболивающего». При измерении АД врач замечает множественные следы от инъекций различной давности в области локтевых сгибов пациента. Во время осмотра так же выявляется симметричное расширение зрачков, которые слабо реагируют на свет, заложенность носа с ринореей и выраженные пиломоторные реакции.
22. Пациент в сопровождении жены обратился с жалобами на зубную боль в стоматологическую поликлинику. После осмотра и рентгеновского обследования установлен диагноз пульпита. Внезапно в коридоре пациент вскрикнул и упал на пол. В присутствии врача у больного развились повторные судорожные припадки с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Припадки повторяются с интервалом в 5-10 минут. В промежутках между припадками больной находится в коматозном состоянии. Со слов жены отдельные непровоцируемые припадки наблюдались у больного и ранее с частотой 3-4 в год. Последние три года постоянно принимал «депакин-хроно» (вальпроат натрия) по назначению невролога, последние два дня в связи с зубной болью прекратил прием «депакина». Оцените состояние пациента и определите тактику помощи.
23. На приеме у стоматолога после введения местного анестетика пациент пожаловался на внезапно возникшую слабость и «чувство дурноты». При осмотре выглядит заторможенным, рассеянным, отвечает только на простые вопросы, заданные громким голосом. При измерении АД=90\60 мм.рт.ст. Подобное состояние продолжалось несколько минут и самопроизвольно купировалось. При дальнейшем расспросе пациент сообщил, что сознание не терял, однако, помнит не все, что с ним в этот момент происходило, не помнит какие врач задавал ему вопросы.
24. Мужчина 25 лет был сбит на улице машиной, получил черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга, перелом верхней челюсти. В течение 20 минут (со слов очевидцев) находился без сознания. На момент осмотра врачом скорой помощи больной уже находился в сознании, выявлялась нерезко выраженная очаговая неврологическая симптоматика. Был доставлен в приемное отделение больницы скорой помощи, где у больного во время осмотра челюстно-лицевым хирургом внезапно развился судорожный припадок с потерей сознания, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Через 5 минут припадок повторился. После второго припадка больной находится в коме, припадки повторяются каждые 5-6 минут. Оцените состояние и определите тактику дальнейшей помощи.
25. Пациент 40 лет, злоупотребляющий алкоголем (отмечаются запои, высокая толерантность, употребляет алкоголь по утрам) и находящийся в недельном запое, получил на улице травму в состоянии опьянения (перелом костей носа, перелом скуловой кости, сотрясение головного мозга). Был доставлен в стационар и прооперирован. После выхода из наркоза и перевода в отделение челюстно-лицевой хирургии пациент ведет себя очень тревожно, суетливо. «Ловит» в складках белья несуществующих насекомых, «вытягивает» что-то изо рта. При попытке побеседовать выясняется, что пациент дезориентирован в месте и времени, но правильно называет свое имя и возраст.
26. Пациент 45 лет в течение 2-х недель находится в реанимационном отделении больницы скорой помощи в связи с сепсисом. При осмотре отмечается неадекватное поведение пациента – лежит в кровати с растерянным выражением на лице, не осмышляет задаваемые вопросы, не может назвать свое имя, не понимает, где находится. Речь состоит из отдельных не связанных между собой слов и фраз.
27. Пациент 32-х лет, страдающий зависимостью от алкоголя в течение нескольких дней массивно злоупотреблял спиртным, последний раз выпивал несколько часов назад. Обратился к дежурному врачу стоматологической поликлиники с жалобами на зубную боль. При осмотре отмечается резкий алкогольный запах изо рта, выраженный тремор рук. Пациент тревожен, беспокоен, суетлив. После обследования установлен диагноз пульпита. Оцените состояние пациента, какова дальнейшая тактика лечения. Почему врачу в этом случае необходимо учитывать психическое состояние пациента?
28. Пациентка 22-х лет обратилась к стоматологу в сопровождении матери с жалобами на выраженную кровоточивость десен. При осмотре выявляется ангулярный стоматит, хейлит, признаки глоссита, атрофия сосочков языка, кровоточивость и воспаление десен. Обращает на себя внимание низкая масса тела пациентки при достаточно высоком росте (на вид не более 40 кг при росте около 170 см). При расспросе пациентка сообщает, что старается меньше есть, чтобы иметь хорошую фигуру и «ни в коем случае не пополнеть». Со слов матери дочь часто отказывается от еды, говорит, что есть не хочет. Несколько раз мать замечала, как после еды пациентка вызывает рвоту.
29. После тяжелой операции и выхода из наркоза пациент находится в отделении реанимации. Дыхание и гемодинамика стабильные, однако, пациент все время лежит в одной позе с закрытыми глазами, на словесные раздражители не реагирует. При выполнении болезненных манипуляций (инъекции, постановка катетера и др.) отмечается целенаправленная реакция на болевой раздражитель – тянет руку к месту укола, иногда открывает глаза. Оцените состояние.
30. Пациент был сбит машиной, получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму – ушиб головного мозга. При осмотре в отделении реанимации пациент лежит на спине. Глаза закрыты, на обращенную речь не реагирует. Произвольных движений нет, на болевые раздражители не реагирует (иногда при выполнении инъекции отмечается нецеленаправленная сгибательная реакция в верхних конечностях). Отмечается диффузная мышечная гипотония. Витальные рефлексы сохранены, дыхание и гемодинамика стабильные. Оцените состояние.
31. Пациент 42-х лет обратился к стоматологу с жалобами на ноющие боли в области нижней челюсти. Проведенный осмотр и объективное обследование, включая рентгеновское, патологии не выявило. Болевые ощущения с зонами иннервации не связаны. При расспросе удалось установить, что подобные боли возникали у пациента и ранее, чаще в осенне-весенний период, продолжались до 5-6 недель и проходили самопроизвольно. Прием анальгетиков эффекта не давал, болевой синдром сопровождается нарушениями сна, снижением аппетита, чувством слабости и разбитости, значительным снижением трудоспособности.
32. Пациентка 72-х лет на приеме у стоматолога заявляет, что соседи по ночам проникают в ее квартиру, портят вещи, подсыпают «неизвестный порошок» в еду, о чем она догадалась по «подозрительному привкусу» пищи. Так же через электрические розетки и вентиляцию пускают «токсичный газ». Из-за этого она боится есть и последнее время похудела. Считает, что соседи могут быть в сговоре с участковым милиционером с целью отнять у нее квартиру.
33. На приеме у стоматолога пациент жалуется на «чувство выкручивания корней зубов» и ощущение «перетягивания сосудов внутри языка». Настойчиво просит удалить зубы, чтобы избавить его от этих мучительных ощущений.
34. Пациентка убеждена, что стоматолог умышленно неправильно выполнил лечение зубов, что приводит к нарушению работы всего организма. Разубеждению не поддается. При объективном осмотре дефектов работы стоматолога не отмечено. У пациентки выявляются нарушения мышления в виде паралогичности и сенестопатии с локализацией в ротовой полости.
35. Пациент 45 лет обращается в стоматологическую клинику с просьбой удалить ему зуб. При осмотре значимой патологии зуба не выявлено, показаний к удалению нет. Пациент настойчиво требует удалить зуб, предлагает хорошо оплатить услугу. Врач-стоматолог производит удаление. Через некоторое время ситуация повторяется и пациенту удаляют еще два зуба. Вскоре после этого в клинике появляются родственники пациента и сообщают, что он страдает хроническим психическим заболеванием, дома сообщал родным, что «чувствует как из-за зубов происходит заражение внутренних органов».