Больной А. 28.01.1952
Поступил 4.10.2009 из дома, доставлен СПП. Диагноз направления «Депрессивное состояние»
Предъявляет жалобы на периодически возникающие приступы головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах, опоясывающей головной болью, нарушением зрения – возникновением пелены перед глазами.
Анамнез жизни.
Родился в 1952г. в г. Ленинграде. Данных за психопатологически отягощенную наследственность нет. Единственный ребенок в семье. Мать Валентина Борисовна Арьякас, 1928 г.р., работала в троллейбусном парке. По характеру женщина мягкая, но очень властная, была главой семьи. Отец Арьякас Анатолий Иоганович, 1924г.р., электромеханик, рано оставил семью из-за конфликтов, в том числе по поводу воспитания сына, повторно не женился.
Роды и раннее развитие без особенностей, ходить говорить начал в срок. Детские дошкольные учреждения не посещал, оставался дома с неработающей бабушкой.
В школу пошел с семи лет. Закончил 10 классов, успеваемость чуть лучше среднего, любимые предметы математика, физика, география, история, особенно увлекался историей великой отечественной войны. Со слов друзей всегда был инфантильным, инициативы при общении не проявлял, но охотно шел на контакт, если инициативу проявляли другие. Друзей было не много, постоянно общался с двумя одноклассниками.
Полный срок отслужил в Российской армии, в 69 мотострелковой дивизии, военная специальность водитель. К условиям службы адаптировался хорошо. После окончания военной службы работал водителем в транспортном агентстве. Место работы не менял.
Был женат дважды. Первый брак в возрасте 30лет, по инициативе матери. Супруга Светлана, на несколько лет моложе. До брака встречались около года. В браке прожили около полугода, развелись из-за конфликтов супруги с матерью больного (проживали вместе). Второй брак в возрасте 45 лет, ушел жить к бывшей однокласснице Маргарите, прожили в браке два с половиной года. Был вынужден вернуться к матери, т.к. она все время жаловалась на здоровье, хотя к врачам не обращалась, всегда лечилась только народными средствами.
Последние годы проживает вдвоем с матерью. Круг общения ограничен, только несколько друзей семьи, приходивших в гости. Мать полностью руководила бытом, до работы по дому не допускала. В свободное от работы время читал, в основном книги про ВОВ, была уникальная память на прочитанное, особенно хорошо разбирался в военной технике. Работал водителем в службе доставки мебели, зарплата была достаточно высокая. На работе до недавнего времени считался ответственным, спокойным, бесконфликтным сотрудника, какие либо аварии бывший начальник отрицает. Уволен 13 марта
Анамнез заболевания со слов больного крайне противоречив. Последовательно предъявляет жалобы на головные боли и головокружения. Длительность заболевания от беседы к беседе колеблется от года до нескольких недель.
Со слов бывшего начальника Богданова В.В. После нового 2009 года стал брать отгулы и нарушать трудовую дисциплину. Уволен за прогулы 13 марта 2009г. Со слов начальника в ответ на вопросы, почему не приходит на работу отвечал «побойтесь Бога, я ведь прихожу».
Со слов знакомых Лукониных: В июне 2009 г. умерла от гипертонической болезни мать пациента (точная причина смерти не известна), с тех пор проживает один, регулярно навещался друзьями. За исключением умеренно сниженного настроения, вел себя как обычно, охотно общался. Состояние изменилось за две с половиной недели до госпитализации: похудел, перестал следить за собой, значительно ухудшилось настроение, стал апатичным, вялым, безразличным к друзьям, не кормил кошку, не выходил из дома, не просил денег на сигареты. В то же время появилось периодическое головокружение, не связанное с физическими или психическими нагрузками, головные боли, шаткость походки, жалобы на возникающую перед глазами серо-синию полупрозрачную пелену, не видел находящиеся прямо перед ним предметы. Появились «провалы в памяти», забывал о назначенных встречах, однажды не смог вспомнить дату смерти матери. В связи с обмороками в конце сентября вызвали скорую, врач не нашел острой патологии, рекомендовал госпитализацию для комплексного обследования. Пациент от госпитализации отказался, заявил «я лучше тихо помру в своей кровати». 4 октября высказывал своим друзьям мысли о бессмысленности жизни, что он «никому не нужен, лучше мне не жить». Была вызвана СПП, к предложенной госпитализации отнесся спокойно, не возражал.
Наркологический анамнез: употребление алкоголя в течение последних лет около 200гр. коньяка раз в неделю. Употребление наркотических веществ категорически отрицает.
Эпид. анамнез: заболевание туберкулезом, ВИЧ, вирусными гепатитами, вен. заболеваниями отрицает, за последние шесть месяцев за пределы Лен. области не выезжал. Получал в\в инъекции при вызове СП около недели назад.
Перенесенные заболевания: МКБ, в 2003-2005 оперативное лечение – дробили камни. В 2006г. ЧМТ с потерей сознания около 2 (?) часов – ударили по голове в подъезде. К врачу не обращался, лечился в течение недели дома народными средствами. Со слов больного около полугода назад попал в автомобильную аварию, имело место столкновение по касательной с другим грузовиком, ударился левой переднее-боковой областью головы, потерял сознание на несколько минут. Данный эпизод объективными сведениями не подтвержден.
Аллергологический анамнез спокойный.
Страховой анамнез: Не работает, в центре занятости на учете не состоит. Инвалидности не имеет.
В приемном покое: Сознание ясное. Настроение подавленное. Сидит и беседует, опустив вниз голову. Ориентировка сохранена. Высказывает мысли о суициде, о своей безисходности.
В отделении: 5.10.2009 Доступен формальному контакту, на вопросы отвечает не всегда по существу. Верно ориентирован в собственной личности. Ориентировка в месте и времени нарушена: называет август 2009, предполагает, что находится в доме культуры, потом соглашается, что в больнице, но профиль определить затрудняется. Собственный возраст вычислить не может. Объясняет свою госпитализацию необходимостью поправить давление, подлечить головную боль. Утверждает, что находится в больнице около двух недель. Сначала был «назначен на охрану, потом что-то случилось» Затрудняется описать обстоятельства госпитализации, не помнит врача в приемном покое, что ел на завтрак. При расспросе отмечает снижение настроения в течение последних месяцев, постоянную тревогу за собственное будущее, навязчивые мысли о собственной никчемности, которые усиливаются во второй половине дня. Последнее время пропал аппетит, нарушился сон, преимущественно затруднено засыпание. В высказываниях звучит чувство одиночества после смерти матери, сомнения в собственной способности найти работу, безрадостность такой жизни. Суицидные мысли на момент осмотра отрицает. Бредовых идей не высказывает. Обманы восприятия отрицает. Двигательной и речевой заторможенности не выявляется. Мимика живая. Критика к состоянию снижена. Интереса к своему пребыванию в психиатрическом стационаре и ходу лечения не проявляет. Отмечался выраженный тремор.
В течение следующих дней активно жаловался на сниженное настроение, затруднения при засыпании, высказывал суицидные намерения: «с этим пора заканчивать добровольно… съесть бы такую таблетку, чтоб не проснуться, да нет таблетки». Снижение настроения связывал с отсутствием работы: «Я уже давно понял, что толку от меня на этом свете никакого… в моем положении уже и беспокоится не о чем». О смерти матери помнил не всегда, на напоминания реагировал достаточно спокойно, данная ситуация в высказываниях спонтанно не звучала. В последние дни плохого настроения не отмечает.
Ориентировка во времени нарушена, не может определить продолжительность пребывания в больнице, объяснить обстоятельства госпитализации. Анамнестические сведения относительно детства и молодости сообщает как правило верно, последовательно. Относительно более поздних событий высказывает различные версии. Например, 8.10.2009 считал, что призван на военную службу, принимал участие в учениях. Путем логических рассуждений придя к выводу, что в действительности этого не было, соглашается, что в последнее время «каша в голове», к выявленным нарушениям относится критически. Говорит, что «мысли сносят в сторону, на нереальные предметы». Появляется мысль, что «незнакомые люди что-то знают, а может наоборот, сам забываю, что знал о себе».
19.10.2009 Утверждает, что участвовал в недавно закончившейся ВОВ, сейчас 1945г., он находится в Бухаресте, в госпитале, поскольку получил осколочное ранение в голову. Убедившись, что данная информация не соответствует действительности, верно определяет текущий год и место пребывания. Отмечает, что не всегда может отличить собственные воспоминания от информации, полученной из других источников. Затрудняется вычислить собственный возраст. После длительных расчетов вычисляет время пребывания в больнице по дате поступления и текущей дате. Пересказывает содержание читаемой книги в общих чертах, не может изложить содержание только что прочитанного отрывка.
Поведение внешне упорядочено. Дезориентировки в пределах отделения не отмечалось. Свободное время проводит в палате, общается с другими пациентами. Спокоен, доброжелателен. Фон настроения ровный. Не тяготится пребыванием в стационаре, не проявляет интереса к причинам госпитализации.
Заключения специалистов и результаты обследования
Терапевт (06.10.2009): жалобы не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное. Пульс 78 в мин, ритмичный. АД 90/60. Над легкими везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Д/з. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Кисты почек.
Окулист (08.10.2009) Пресбиопия. Поля зрения в норме. Некоррегируемая миопия слева. Частичная атрофия зрительного нерва слева.
Инфекционист (8.10.2009) Токсический гепатит.
ЭКГ (12.10.2009) Нельзя исключить очаговую рубцовых или фиброзных изменений высоких отделов переднее-боковой стенки левого желудочка.
ЭЭГ (9.10.2009) Выявляются выраженные диффузные изменения с преобладанием медленных волн в височно-лобных отделах. Вовлечены в процесс стволовые образования мозга. Рекомендуется консультация невролога.
Ультразвуковая доплерография (20.10.09) Церебральный атеросклероз. Церебраваскулярная недостаточность. Снижение кровотока в ВББ как следствие шейного остеохондроза.
Невролог (19.10.2009): жалобы на редкие кратковременные (до 10 мин) головные боли в виде «обруча», быстро проходящие, несколько «затуманено» зрение. Шаткость при стоянии.
Неврологический статус: ЧМН ограничение взора в стороны, снижение конвергенции, диаметр зрачков D=S, фотореакции снижены. Слабее н/г складка S. Язык по средней линии. Позвоночник интактен. Сухожильные рефлексы слева оживлены. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. В позе Ромберга атактичен больше в D. Тремор рук. Координационные пробы менее четко выполняет справа. Дистальный акроционоз.
Д/з: Интоксикационная энцефалопатия, астенический синдром. Полинейропатия?
Психолог(16.10.2009): Показатели когнитивной сферы снижены до преддементного уровня. Память диффузно снижена. По результатам нейропсихологической пробы большинство поражений локализуется в лобной и левой височной области. Мыслительные процессы отличаются ригидностью, тугоподвижностью. Уровень обобщения грубо снижен до конкретно ситуативного уровня.
RW, Ф50, геп В, С – отр.
RG гр. кл. 6.10.09 без патологии
Краниограмма в двух проэкциях: без патологии
Б/хим анализ крови (5.10.09)Общий белок 82 г\л, АЛТ 1 ,8 ммоль, мочевина 5,5 ммоль, билирубин общий 15,8 мкмоль, сахар 4,4 ммоль
Клин. анализ крови: гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 14,4; моноциты 18