Антипсихотики
Основное действие – антипсихотическое (редукция бреда и галлюцинаций)
Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада дофаминовых рецепторов
Влияние на другие рецепторные системы мозга способствует развитию других терапевтических и нежелательных эффектов, спектр которых индивидуален для каждого препарата.
Показания для назначения антипсихотиков:
Лечение (купирующее и поддерживающее) психозов различной этиологии
Лечение и профилактика маниакальных фаз при биполярном аффективном расстройстве (в т.ч. непсихотического уровня)
Коррекция поведения (возбуждение, агрессия) в том числе у детей и стариков
Классификация антипсихотиков и основные препараты.
А.Традиционные антипсихотики (нейролептики). Для типичных антипсихотиков характерны двигательные (экстрапирамидные, ЭПС) побочные эффекты, поэтому препараты этой группы длительное время называли нейролептикими (греч. neuron – нерв, leptikos – способный взять)
1) Преимущественно с седативным действием – имеют выраженное седативное действие за счет блокады гистаминовых и альфа-1 адренорецепторов (из-за этого еще сильно снижают АД!). Быстро купируют состояния психомоторного возбуждения!!
Аминазин – табл. по 25мг, 2,5% р-р для в/м введения. Для купирования психомоторного возбуждения 2,0 в/м.
Тизерцин
2) Преимущественно с антипсихотическим действием – имеют высокое сродство к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы. Оказывают выраженное антипсихотическое действие, вызывают выраженные экстрапирамидные и эндокринные (гиперпролактинемия) побочные эффекты
Галоперидол – табл. по 1,5мг и 5мг, 0,5% р/р для в/м и в/в
Трифтазин
Клопиксол
3) "Малые" антипсихотики - имеют малое сродство к дофаминовым рецепторам => слабое антипсихотическое действие, но обладают анксиолитическим, седативным, снотворным, вегетостабилизирующим действием. Используются для терапии резистентных тревожных расстройств, для коррекции поведенческих расстройств у страдающих психопатиями, олигофрениями, купирования возбуждения у пожилых больных (например, при сосудистой спутанности), для лечения расстройств сна
Сульпирид (эглонил)
Тиоридазин (сонапакс) – табл по 10 и 25мг
Тиапридал (тиаприд) – табл по 100 мг
Б. Атипичные антипсихотики. Атипичные антипсихотики в отличие от традиционных нейролептиков вызывают меньше ЭПС (поэтому их всегда называют антипсихотики, а не нейролептики), кроме того, кроме действия на психотические симптомы, они способны оказывать влияние на негативные симптомы шизофрении. Атипичные антипсихотики имеют меньшее сродство к дофаминовым рецептором, чем традиционные и блокируют серотониновые.
Клозапин (азалептин, лепонекс) – препарат, используемый при терапевтической резистентности к другим антипсихотикам
Рисперидон (рисполепт, сперидан)
Оланзапин (зипрекса)
Купирующая терапия - направлена на редукцию симптомов психического расстройства. Продолжается до полного выздоровления больного или до становления ремиссии (при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, зависимостях от ПАВ), интермиссии (при аффективных психозах), компенсации (при расстройствах личности).
Поддерживающая (противорецидивная) терапия - направленна на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния, т.е. предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий
Антипсихотики пролонгированного действия - специальные лекарственные формы антипсихотиков, применяющиеся для поддерживающей терапии, которые после в/м введения постепенно высвобождаются из мышечного депо в кровь и оказывают терапевтическое действие в течение длительного времени (до 1 месяца)
Преимущества перед таблетированными формами:
Полный контроль приема препарата (многие больные перестают принимать препарат на начальных стадиях обострения, что еще более ухудшает их состояние)
Удобство приема (1-2 раза в месяц)
Меньшие колебания концентрации препарата -> меньше побочных эффектов
Препараты:
типичные антипсихотики:
Галоперидол-деканоат
Клопиксол-депо
атипичный антипсихотик:
Рисполепт-конста
Нежелательные явления при лечении антипсихотиками:
А. Связанные с блокадой дофаминовых рецепторов
Блокада дофаминовых рецепторов, кроме антипсихотического эффекта, вызывает развитие экстрапирамидных симптомов (ЭПС, нейролептический синдром) и увеличение уровня пролактина в крови (у женщин приводит к нарушениям менструального цикла, галактореи, у мужчин – снижению либидо и импотенции)
Варианты нейролептического синдрома:
1. Акатизия - чувство внутреннего дискомфорта, проявляющееся в неусидчивости, невозможности оставаться на месте. При этом увеличение дозы нейролептиков в целях снизить возбуждение усугубляет акатизию. Лечение: снижение дозы нейролептика.
2. Лекарственный паркинсонизм - использование традиционных нейролептиков часто приводит к развитию синдрома паркинсонизма, включающего: гипокинезию, ригидность, тремор (в отличие от болезни Паркинсона чаще симметричный), нарушения походки. После отмены (снижения дозы) препаратов все симптомы проходят. Для коррекции используют М-холинолитики, например, циклодол.
3. Острая дистония - непроизвольные тонические или клонико-тонические движения, вызывающими сгибание или разгибание туловища и конечностей, дистонические спазмы мышц головы и шеи (тризм или форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, окулогирные кризы).
4. Поздняя дискинезия - любой вид гиперкинеза, если он удовлетворяет двум основным критериям: 1) возникает вследствие длительного (более 3 месяцев) приема нейролептика; 2) стойко сохраняется после отмены препарата (в течение нескольких месяцев или лет).
5. Злокачественный нейролепический синдром (ЗНС) – клиника сходна с приступом фебрильной шизофрении, но развивается на фоне приема нейролептиков: мышечная ригидность, подъем температуры, трофические изменения, помрачение сознания. Состояние угрожающее жизни больного! Требуется госпитализация в реанимационное отделение, отмена нейролептиков, инфузионная терапия и пр.
Б. Прочие нежелательные эффекты антипсихотиков:
1. Психические: седация/сонливость, депрессогенное действие (особенно аминазин), вторичные негативные расстройства
2. Влияние на сердечно-сосудистую систему: снижение АД и ортостатические реакции (аминазин, тизерцин), увеличение интервала QT, агранулоцитоз (клозапин)
3. Обменные нарушения (увеличение массы тела, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа) – чаще при применении атипичных антипсихотиков
4. Прочие: дерматиты, желтуха, фотосенсибилизация, пигментация роговицы, флебиты и инфильтраты при парентеральном введении (особенно аминазин)
Основное действие андитепрессантов – тимоаналептическое (улучшающее настроение). Противотревожное или стимулирующее действия – рассматриваются как вторичные и определяют клиническую классификацию антидепрессантов.
Механизм действия антидепрессантов основан на повышении содержании моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина) в синаптической щели.
Различные группы антидепрессантов способствуют повышению содержания моноаминов различными путями (ингибируют обратный захват, блокируют их разрушение моноаминоксидазой (МАО) и пр.), могут действовать как на все моноамины, так и избирательно. На механизме действия основана фармакодинамическая классификация.
Фармакодинамическая классификация:
1. Обратимые ингибиторы МАО-А (ОИМАО-А)
пирлиндол (Пиразидол)
моклобемид (Аурорикс)
2. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
амитриптилин
имипрамин (Мелипрамин)
кломипрамин (Анафранил)
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: СИОЗС
флуоксетин (Прозак)
пароксетин (Паксил, Рексетин)
сертралин (Золофт, Стимулотон, Асентра)
циталопрам (Ципрамил)
4. Препараты других групп:
тианептин (Коаксил)
тразодон (Триттико)
миансерин (Леривон)
Клиническая классификация
1. Антидепрессанты со стимулирующим действием
Имипрамин (мелипрамин)
Флуоксетин (прозак)
Моклобемид (аурорикс)
2. Антидепрессанты со сбалансированным действием
Кломипрамин (анафранил)
Сертралин (золофт)
Пароксетин (паксил)
Пирозидол, коаксил
3. Антидепрессанты с седативным действием
Амитриптилин
Миансерин (леривон)
Тразодон (триттико)
Показания:
1. Лечение депрессии различной выраженности и этиологии. Тимоаналептическое действие антидепрессантов развивается не ранее чем через 2 недели приема! Стимулирующее и седативное сразу! Антидепрессанты назначаются длительными курсами (не менее 3-х месяцев). Опасности развития зависимости (пристрастия) нет (т.к. не обладают свойствами ПАВ).
2. При рекуррентной депрессии антидепрессанты назначают в качестве противорецидивной терапии.
3. Антидепрессанты – наиболее эффективная группа препаратов для лечения тревожных расстройств (тревожно-фобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, панические атаки и пр.)
Основное действие транквилизаторов анксиолитическое (т.е. противотревожное).
Химическая классификация:
1. Бензодиазепиновые транквилизаторы:
механизм действия – усиливают ГАМК-ергическую передачу (гамма-аминомасляной кислоты)
диазепам (Седуксен, Реланиум, Сибазон),
феназепам,
тофизопам (Грандаксин),
лоразепам (Лорафен),
оксазепам (Нозепам, Тазепам),
алпразолам (Ксанакс),
2. Препараты других химических групп:
гидроксизин (Атаракс; центральный м-холино- и H1-гистаминоблокатор),
бенактизин (Амизил; центральный H-холоноблокатор);
Клиническая классификация:
1. С седативным эффектом :
А. Короткого действия (T½ 2-10 часов)
Лоразепам (Лорафен)
Оксазепам (Тазепам, Нозепам)
Алпразолам (Ксанакс)
Б. Длительного действия (T½ 20-60 часов)
Феназепам
Диазепам (Седуксен, Сибазон, Реланиум)
Нитразепам (Радедорм)
2. Со стимулирующим эффектом («дневные» транквилизаторы):
Тофизопам (Грандаксин)
Основные показания:
Невротические расстройства
Расстройство личности в период декомпенсации
Абстинентный синдром и метаалкогольные психозы (на фоне дезинтоксикационной терапии)
Расстройства сна (оксазепам, нитразепам)
Судорожный синдром (прямое купирующее действие на параксизмальные состояния, в т.ч. Эпилептический статус!)
Побочные эффекты:
Нарушение внимания, памяти, снижение скорости реакций, координации движений
Сонливость для препаратов с седативным эффектом. Чем больше длительность действия препарата, тем дольше она сохраняется (на следующий день после приема)
Мышечная слабость – оборотная сторона миорелаксирующего эффекта, ощущается, как слабость (в т.ч. в конечностях), разбитость, усталость. Особенно неблагоприятна для пожилых больных (возможны падения), у больных с миастениями, дыхательной недостаточностью.
Формирование зависимости – по рекомендации ВОЗ терапия транквилизаторами не должна превышать 2 недель!
Ноотропы или стимуляторы нейрометаболизма – оказывают специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулируют обучение и память, улучшают умственную деятельность (работоспособность) и повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам (переносимость нагрузок), без характерных для психостимуляторов побочных эффектов.
Нет единого механизма действия. Эффект обусловлен способностью активировать (без последующего истощения) нейрометаболические процессы, уменьшать последствия гипоксии мозга, защищать его от отрицательных экзогенных воздействий.
Требуют применения длительными курсами
Показания:
Психоорганической синдром и деменции различного генеза (сосудистые, атрофические, травматические, постэнцефалитические, интоксикационные и пр.),
Астенические состояния
Хронические интоксикации (в т.ч. алкоголизм)
Неврологические заболевания (заикания, гиперкинезы, ЭПС, мигрени, энурез)
Для улучшения умственной работоспособности в периоды повышенных нагрузок
В детской практике показаниями к назначению ноотропов являются
задержка психического и речевого развития,
олигофрении,
последствия перинатального поражения ЦНС,
детский церебральный паралич,
синдром дефицита внимания у детей.
Побочные эффекты: нарушения сна, тревога
Основные препараты:
Производные и аналоги ГАМК: Пирацетам (ноотропил) – первый ноотроп, наиболее доказанная эффективность! Аминалон (собственноГАМК), Фенибут (обладает мягким транквилизирующим действием), Пантогам.
Глицин (аминокилота, с нейромедиаторной активностью)
Церебролизин (комплекс низкомолекулярных нейропептидов, только для в/м и в/в применения)
Пиритинол (Энцефабол, имеет антидепрессивные свойства)
Семакс (синтетический аналог фрагмента АКТГ)
и пр.
Антиконвульсанты, современные препараты:
а. предпочтительные для лечения эпилепсии с парциальными приступами (простые и сложные парциальные, вторичные генерализованные приступы; симптоматическая эпилепсия)
- карбамазепины (тегретол, финлепсин)
- ламотриджин (ламиктал)
- окскарбамазепин (трилептал)
б. предпочтительные для лечения эпилепсии с генерализованными приступами (идиопатическая эпилепсия)
- соли вальпроевой кислоты или вальпроаты (депакин, конвулекс)
- топирамат (топамакс)
- леветирацетам (кеппра)
Нормотимики (нормотимические средства, стабилизаторы настроения):
основное свойство - способность стабилизировать настроение при аффективных расстройствах обоих полюсов (т.е. антиманиакальное и антидепрессивное действие), противорецидивное действие в отношении аффективных фаз, препятствуют развитию «быстрых циклов» и других неблагоприятных вариантов течения, кроме того, снижают интенсивность патологического влечения к ПАВ
К нормотимикам относят
А) Антиконвульсанты
Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол)
Соли вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс)
Б) Минеральные соли
Препараты лития (карбонат Li, Седалит, Микалит) – в настоящее время применяется редко в связи с большим количеством побочных эффектов, необходимостью постоянного контроля уровеня в крови.
Биологическая терапия - методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений.
«Шоковые» методы (с 30-х годов ХХ века)
а. Инсулинокоматозная терапия – введение увеличивающихся доз инсулина до развития гипогликемических ком. Показания: терапевтически резистентная шизофрения. В настоящее время используется редко.
б. Электросудорожная терапия - при правильной методике проведения (на фоне введения миорелаксантов и внутривенной анестезии, т.е. без судорожных сокращений мышц) имеет хороший терапевтический эффект, безопасна и безболезненна для пациентов. Основные показания: Резистентная депрессия, Кататонический синдром (в т.ч. фебрильная кататония), Резистентная шизофрения.
А. Антипсихотики
1. Малые дозы различных антипсихотиков применяют для лечения соматогенных психозов (как дополнение к лечению основного заболевания)
2. Малые антипсихотики, обладающие анксиолитическим, седативным, снотворным и вегетостабилизирующим действием, применяют в лечении психосоматических заболеваний
3. Нейровегетативные эффекты антипсихотиков используют:
В хирургии – в составе смесей для искусственной гипотермии (аминазин)
В анестезиологии и реаниматологии – нейролептаналгезия (дроперидол), в составе некоторых «литических» смесей
В дерматологии – для лечения нейродермита, зудящих дерматозов (тизерцин, сонапакс, этаперазин)
В терапии – лечение икоты, тошноты и рвоты за счет угнетения рвотного центра при блокаде дофаминовых рецепторов (этаперазин).
Б. Антидепрессанты обладают вегетостабилизирующим действием, поэтому могут использоваться при лечении вегетативных расстройств
В. Транквилизаторы - лечение спастических состояний, вегетостабилизирующее действие.
Г. Ноотропы - используются при лечении энцефалопатий (психоорганический синдром), хронических интоксикациях, при соматогенной астении (!), в восстановительные период после перенесенных заболеваний, для лечения неврологических заболеваний (мигрени, заикания, гиперкинезы, детский церебральный паралич)
Д. Антиконвульсанты - карбамазепин при невролгии тройничного нерва.