Ситуационные задачи по частной психопатологии (нозологические диагнозы)

Данные задачи будут предложены Вам на зачете по частной психопатологии и на экзамене (как одна из задач)


Внимательно прочитайте клинические задачи и в каждой из них установите нозологический диагноз и укажите ведущий психопатологический синдром или синдромы, определите прогноз, выработайте рекомендации по терапии и дайте экспертную трудовую (судебную) оценку.

Не забывайте о необходимости давать полную оценку состояний!
Например, при выявлении депрессивного синдрома нужно указать характер депрессии (тревожная, тоскливая, апатическая, маскированная), этиологию (эндогенная, экзогенная, психогенная), тяжесть (психотический или непсихотический уровень) и нозологический диагноз (например, для эндогенных депрессий - в рамках биполярного или рекуррентного расстройства, циклотимии или дистимии и т.д.).  При диагнозе эпилепсии не забывайте указывать виды припадков (парциальные, генерализованные; какие именно). При шизофрении – её форму и тип течения. При диагнозе алкогольного делирия не забудьте об основном диагнозе у этих больных (алкоголизме) и т.д.




Больной 45 лет, перенес инфаркт миокарда без зубца Q. Постинфарктный период протекал без осложнений. Во время проведения нагрузочной пробы через две недели возникла бурная вегетативная реакция со страхом остановки сердца. После этого отказывается от расширения двигательного режима, боится оставаться без медицинского персонала. Испытывает страх "остановки сердца". Понимая необоснованность страхов, заявляет, что не может их преодолеть. Появление страха сопровождается сердцебиением, ощущением замирания сердца, обильным потоотделением. Объективно показатели гемодинамики и ЭКГ в норме, противопоказаний к расширению режима нет. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 
 

Больной Н. 39 лет, страдает хр. гастродуоденитом. Очередное обострение сопровождалось  
абдоминальными болями, снижением аппетита, умеренным похуданием, тошнотой. Наряду с повышенной утомляемостью и снижением работоспособности появились мысли о развитии рака желудка. Настойчиво просил врачей о проведении дополнительного обследования. В процессе лечения купировался болевой синдром, восстановился прежний вес, уменьшилась выраженность астении. Однако, опасения "ракового перерождения" сохраняются. При актуализации страха становится назойливым, повторно обращается к врачам для обследования. При разубеждении соглашается с необоснованностью страха, заявляет, что сам "прогнать мысли о раке" не может. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного.
 
 
 

Больной А. 53-х лет, в течение длительного  времени страдает ишемической болезнью сердца с частыми приступами стенокардии, провоцирующимися физическими и эмоциональными нагрузками. За неделю до госпитализации в кардиологическое отделение приступы стенокардии стали возникать чаще, появились умеренные симптомы сердечной недостаточности. Больной предъявляет жалобы на раздражительность, непереносимость громких звуков, яркого света, затрудненное засыпание, постоянное чувство слабости и разбитости. Во время беседы быстро истощается, при разговоре о болезни на глазах появляются слезы. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 
 
 

Студент-медик  длительное время сочетал учебу  с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. Жаловался близким друзьям, что у него «совсем нет сил учиться», «все время плохое настроение и чувство усталости», часто выглядел подавленным. После каникул состояние улучшилось. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 


Больному 29 лет. Самостоятельно обратился за помощью к психотерапевту. Ранее никаких отклонений у себя не отмечал. Последние недели после смерти близкого родственника постоянно ловит себя на мысли, что может заразиться туберкулезом, дизентерией и другими инфекциями. В связи с этим стал очень часто мыть руки (30-40 раз в день), протирать дверные ручки, мебель. В беседе ведет себя адекватно, подчеркивает, что понимает нелепость своего поведения, но не может освободиться от мысли, что на руках случайно оказалась опасная инфекция. Больной тревожен, просит о помощи, обращает внимание врача на то, что все свободное время у него уходит на мучительные размышления, что за последний год похудел, плохо засыпает. Быстро истощается в беседе. После разговора с врачом чувствует себя лучше – говорит, что сейчас успокоился. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 


Больной 60 лет, инженер. На протяжении последних  двух лет стал "забывчивым", нарастает  снижение памяти на текущие события. Заметно ухудшилась сообразительность, в отчетах по работе стал делать ошибки, пропуски, появилась раздражительность, повышенная утомляемость и эмоциональная лабильность. Стал постоянно записывать в блокноте имена знакомых, даты, цифры - "чтобы не путать". Вместе с тем критически относится к снижению своей работоспособности, обращался к неврологу за помощью по поводу снижения памяти и ухудшения внимания. Невролог установил диагноз дисциркуляторной энцефалопатии на фоне гипертонической болезни 2 ст., церебрального атеросклероза. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 


Пожилая пациентка пришла на прием к неврологу  в сопровождении дочери. При осмотре: Во времени грубо дезориентирована, не может назвать месяц и год. Выражена эмоциональная лабильность. Память на текущие события, события давнего и недавнего прошлого грубо снижена. Испытывает значительные затруднения при изложении анамнестических сведений. Интеллект грубо снижен. Не может назвать имя сына, его возраст. Не может назвать предъявляемую ручку, кольцо, очки, однако правильно объясняет назначение этих предметов. В ходе разговора часто испытывает затруднения в подборе нужных слов. Не может назвать пальцы рук, части тела. Счетные операции выполнить не может. При предложении нарисовать часы правильно расставляет цифры по кругу, но не изображает стрелки. В ответ на просьбу врача дорисовать стрелки говорит – «а что это такое?». Не может нарисовать простейшие геометрические фигуры, говорит – «не знаю». Со слов дочери подобные симптомы впервые возникли около двух лет назад и постепенно прогрессируют. Указаний на артериальную гипертензию в анамнезе нет. Уровень АД в норме. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной. 
 


Пациентка 20 лет проживает в психоневрологическом  интернате. В отделении адаптирована, однако вне интерната самостоятельно жить не может. Самостоятельно питается, одевается, соблюдает основные правила гигиены, помогает в уборке отделения. Речь очень бедная, словарный запас крайне мал – несколько десятков слов. Речь косноязычная, состоит из коротких простых фраз. Читать и писать не умеет. С рождения отмечались явления гидроцефалии (во время беременности мать больной злоупотребляла алкоголем). Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной. 


 

Больная 76 лет находится на лечении в неврологическом отделении. В течение дня ничем не занимается, сидит на кровати, пассивно наблюдает за происходящим вокруг в палате. Благодушна. Интересы сводятся к витальным потребностям. Речь бедная, примитивная. Память на текущие события и события прошлого грубо снижена. Способность к самообслуживанию снижена – нуждается в помощи медперсонала. К своему состоянию относится без критики. В течение 30 лет страдает гипертонической болезнью, переносила повторные эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения. Настоящая госпитализация в связи с транзиторной ишемической атакой. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной. 
 
 


Больной 53-х лет, в течение многих лет злоупотребляющий алкоголем (отмечаются запои каждые 1-2 месяца, между запоями употребляет пиво, по утрам выпивает «для улучшения состояния»), поступил в стационар после судорожного припадка, развившегося в абстиненции. При осмотре дезориентирован во времени, не может сказать, где он находится, сколько дней провел в больнице. В дальнейшем в течение месяца состояние остается без динамики, происходящие события в памяти не удерживаются, при этом может точно и подробно рассказать о событиях давнего прошлого. Сообщает неверные, временами нелепые сведения о том, что происходило с момента госпитализации. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 
 

 

Пациент 35 лет осмотрен хирургом поликлиники  в связи с обострением язвенной болезни желудка. В ходе сбора  анамнеза пациент сообщил, что периодически (несколько раз в неделю) употребляет алкоголь, может за вечер выпить до 0.7 литра водки («особенно если устал на работе – для расслабления»), но на следующий день испытывает слабость и разбитость без отвращения к спиртному. Рвотный рефлекс в ответ на употребление значительных количеств спиртного отсутствует. Выявляется частичная утрата памяти на события периода опьянения. Необходимость утреннего «опохмеления» после приема спиртного накануне пациент отрицает, говорит – «могу выпить утром, а могу и не выпивать». Интересуется влиянием алкоголя на течение язвенной болезни. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 
 


Пациент 40 лет обратился к неврологу с жалобами на бессонницу, просит выписать рецепт на феназепам в таблетках. В ходе беседы сообщает, что периодически употребляет спиртное. В праздничные дни и во время отпуска может выпивать по несколько дней подряд. В это время испытывает выраженные нарушения сна, в течение ночи повторно употребляет алкоголь «для того, чтобы заснуть». По утрам употребляет пиво «для облегчения состояния», снятия тревоги и беспокойства. Феназепам принимает последние 6 месяцев по совету знакомых. Для того чтобы спать до утра, пациенту необходимо принять 4-5 таблеток снотворного. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 
 


В ходе планового медосмотра у студента 22-х лет выявляется увеличение печени (при пальпации край выступает  на 3 сантиметра ниже реберной дуги). В  ходе беседы с терапевтом студент  сообщает, что с 17 лет по вечерам  практически ежедневно употребляет  пиво или джин-тоник. Последние два года каждый вечер выпивает 4-5 бутылок пива, чтобы «расслабится и снять напряжение», при этом по утрам часто отмечает слабость и разбитость, в связи с чем пропускает занятия. Рвота в ответ на употребление больших доз спиртного отсутствует. Сообщил так же предъявляет жалобы на ухудшение памяти, говорит что не всегда может вспомнить, что делал вечером накануне. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 


 

Пациентка 45 лет на приеме у участкового  терапевта жалуется на постоянные головные боли, ноющие боли в животе, запоры, сердцебиение, чувство слабости, усталости  и разбитости. Так же пациентка  сообщила врачу, что у нее в течение нескольких недель нарушился сон (плохо спит, рано просыпается и не может заснуть), заметно снизился аппетит (похудела на несколько килограмм). Подобное состояние наблюдает у себя впервые. Проведенное обследование не выявило выраженных отклонений от нормы. На очередном приеме, когда врач сообщил ей о хороших результатах обследования и отсутствии повода для беспокойства, внезапно начала плакать. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной. 
 


В поликлинику  обратилась больная с жалобами на общее плохое 
состояние, похудание, отсутствие аппетита, запоры, сердцебиение. Отмечает стойкое снижение настроения, которое несколько смягчается к вечеру, кратковременный сон с ранними пробуждениями, мысли о своей бесперспективности, чувство тоски и тяжести в области груди. Периодически приходят мысли о нежелании жить. Ранее уже переносила подобные состояния дважды (весной), за помощью не обращалась, состояние улучшалось спонтанно. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной.
 
 


Больной 44-х лет, перенес инфаркт миокарда. До инфаркта хорошо переносил физические нагрузки, считал себя практически здоровым. После выписки в связи с развитием умеренных явлений сердечной недостаточности решением МСЭК ему определена 2-ая группа инвалидности. Направлен на консультацию к психиатру в связи с суицидными высказываниями. При осмотре: Ориентировка сохранена. Фон настроения снижен. При разговоре о болезни на глазах появляются слезы. Считает себя тяжело больным, в ходе беседы быстро утомляется, жалуется на небольшое ухудшение памяти, трудность концентрации внимания, пессимистически оценивает свои жизненные перспективы, не верит в возможность возвращения к нормальному образу жизни. Заявляет, что "стыдно быть иждивенцем в семье". Моторной и идеаторной заторможенности не определяется, бреда и галлюцинаций нет. Суицидные намерения отрицает ("сказал об этом по глупости"). Ищет сочувствия, сопереживания. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 



Родственники  больной А., 53-х лет стали слышать  от нее жалобы на резкое снижение настроения, особенно в утренние часы. Пациентка жаловалась на гнетущую тоску, чувство безысходности, нежелание жить. Причиной возникновения подобного чувства считает то, что она «напрасно прожила свою жизнь, ничего стоящего не сделала», «всем всегда была  в тягость». Считает себя никчемным, недостойным жизни человеком. Также отмечает, что все вокруг перестало радовать, пища стала безвкусной, краски тусклыми, «как будто все подернуто пеленой». Жаловалась на чувство тяжести за грудиной, «как будто положили камень». Во время беседы с врачом речь замедлена, отвечает после длительных пауз. Выражение лица скорбное. Движения также замедлены, дома большую часть времени проводила в постели. Призналась врачу, что восприняла бы смерть с облегчением. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной. 
 



Больной С., 45-ти лет, водитель, перенес ампутацию правой нижней конечности (культя на уровне верхней трети бедра) по поводу облитерирующего эндартериита. Через день после операции перестал принимать пищу (от еды не отказывается, но порция остается не тронутой), замкнулся в себе, с другими больными не общается, газет не читает, целыми днями смотрит в потолок. Выражение лица скорбное, речь и моторика замедлены. На вопросы отвечает после длительных пауз. В ответ на уговоры медсестры “хоть немного покушать”, заявил, что у него совсем нет аппетита, и вообще “теперь жизнь потеряла смысл”. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 


 

В отделении  психиатрической больницы молодой пациент практически все время проводит в кровати, ни чем не занимается, неряшлив, за порядком на кровати и в тумбочке не следит, с другими пациентами почти не общается, не смотрит телевизор и не читает. Оживляется лишь во время приема пищи и раздачи сигарет. При этом в ходе беседы можно выяснить, что у пациента отсутствует снижение настроения и нет двигательных расстройств, интеллект без заметного снижения. Известно, что пациент находится на лечении 2 месяца, планируется его выписка. При поступлении был тревожным, возбужденным, высказывал бредовые идеи преследования и воздействия, говорил о «чтении мыслей», рассказывал о «голосах в голове». На фоне проводимого лечения указанные симптомы исчезли. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 
 


 

Пациент 30 лет при осмотре рассказывает, что существует «особая группа людей», которые «с помощью антенн спутникового телевидения» осуществляют за ним «слежку». Говорит что эти «преследователи» могут «дистанционно читать» его мысли, вызывать «жжение и зуд кожи» и даже «говорить его языком непристойные слова». Периодически «слышит» у себя в голове как эти лица «переговариваются между собой». Внешний вид неряшливый, небрит, одежда неопрятная. В отделении ничем не занимается, день проводит в кровати, встает преимущественно для еды и курения, с соседями по палате общается мало. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного.  



Пациентка 23-х лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. По настоянию матери пациентка согласилась проконсультироваться у психиатра. В ходе беседы врач отметил особенности мышления больной в виде выраженной нелогичности умозаключений, наклонности к бессмысленному рассуждательству и символизму. В отношении переживаний разубеждению не поддается. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больной. 
 
 


При осмотре  во время обхода хирургического отделения пациент держал в руках кружку с чаем и разговаривал. Внезапно пациент замолчал, выронил из рук кружку, «застыл» в обездвиженном состоянии со «стеклянными» глазами. Через несколько секунд пришел в себя, не мог объяснить, что с ним произошло, был несколько рассеянным. Со слов родных подобные состояния отмечаются у больного с частотой несколько раз в неделю. Назовите симптомы, наблюдающиеся у пациента. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного.  



Больной 25 лет около полугода назад перенес  тяжелую черепно-мозговую травму (ушиб головного мозга). Обратился к  неврологу поликлиники в связи  с появлением следующих состояний: неожиданно, независимо от времени  суток, на фоне сохраненного сознания появляются подергивания мимической мускулатуры, далее начинают подергиваться пальцы руки, затем мышцы ноги. Такое состояние длится 2-3 минуты и заканчивается самостоятельно. Больного беспокоит, что эти нарушения возникают 5-6 раз в месяц. Назовите симптомы, наблюдающиеся у пациента. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного. 



Пациент 45 лет после перенесенной тяжелой  черепно-мозговой травмы (ушиб головного  мозга, субдуральная гематома) длительное время находился в коматозном состоянии в реанимации. После стабилизации гемодинамических показателей и восстановления сознания переведен в отделение.  Весь день лежит в палате с бессмысленным выражением лица, ни к чему интереса не проявляет. Не пытается соблюдать гигиенические правила, несмотря на отсутствие грубых двигательных расстройств, мочится в кровать. Оживляется только при кормлении. Речь состоит из примитивных фраз, окружающее недоосмышляет. Память грубо снижена. К состоянию критики не проявляет. Перечислите психопатологические симптомы и синдромы. Установите диагноз заболевания. Определите тактику лечения больного.