Клинические примеры


Клинический пример №1

Больной Г, 30 лет

Не работает. 

Поступил в ГПБ №6  18.03.2005, выписан 01.06.2005

Анамнез: Родился в Ленинграде. Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Мать врач-терапевт. Имеет 2-х сестер.  В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 9 классов, ПТУ по специальности наладчик станков. Всегда учился средне. В ВС не служил (язва желудка). Судим не был. Работал водителем грузовика в частных фирмах, достаточно часто менял места работы. Последние 2 года не работает, с работы уволился по болезненным переживаниям.  Женат не был, детей не имеет. Проживает с младшей сестрой и матерью в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Ампутация большого пальца левой ноги осенью 2004г. ЧМТ не было. Эпиданамнез спокойный.

Прежде у психиатров не лечился. Себя характеризует в меру общительным, однако отмечает, что внутренние переживания всегда предпочитал держать при себе. Считает, что его психическое состояние изменилось 2 года назад, тогда "началась психологическая атака". Стал ощущать, что за ним следят, "собирают компромат". Замечал, что информация интимного характера о нем становится известной другим людям и они "используют ее для психологического давления". Так в раздевалке на работе в разговорах коллег слышал упоминания, "намеки" на то, что и как у него находится дома, что он делал вчера, на подробности его интимной жизни. На улице стал ощущать особые взгляды людей, казалось, что они тоже все знают о нем. В то время этажом ниже него проживала семья кавказцев. Решил, что им нравится квартира его семьи, они хотят её получить, заставить их съехать. Стал связывать свои переживания с преследованием со стороны этих людей. Уволился с работы, "сидел дома, охранял квартиру", т.к. считал, что соседи могут к ним проникнуть устанавливать "жучки", часть из которых они, по его мнению, все же успели поставить. Находил в туалете предметы (например, пуговицу), которые принимал за замаскированные подслушивающие устройства. Большую часть времени проводил дома, при этом чувствовал постоянное воздействие на него: "давили, доводили, искали слабое место", "вынуждали пойти на контакт". Около года назад соседи переехали,  больше их в реальности никогда не видел, не общался и не имел с ними общих знакомых.  Но ощущение преследования сохранялось, поэтому появилась уверенность, что они продолжают "тайно" жить в своей квартире. В добавок стал чувствовать влияние извне на свои мысли, тело. "Узнал",  что соседи ходили с его фотографией к колдуну, который "изучил" все его мысли, его слабости, приобрел способность воздействовать на него, путать, изменять ход мыслей, заставлять думать то или иное, вкладывать чужие мысли. Замечал измененность своей психики,  относя это к воздействию колдуна. Считал, что стал "хуже", "раздражительнее", что "они могут менять настроение". На высоте переживаний чувствовал себя "как радиоуправляемым", казалось, что "колдун вселился" в него. Со стороны семьи кавказцев, по мнению больного, было особое отношение – считал, что они отнюдь не хотят причинить ему вред, хотят лишь только заставить их переехать. При этом глава семьи, очень уважаемый, по мнению больного, человек, выказывал своеобразные знаки уважения ему. Так больному "стало известно", что он специально ездил на Кавказ "снять (отрезать) палец". Больной был убежден, что это специальный, традиционный для Кавказа, знак очень большого уважения в его адрес, просьба не противиться и переехать. Так как больной был против съезда с квартиры, он стал чувствовать (хотя он не мог исключить и то, что это был приказ со стороны его визави), что в ответ он также должен лишить себя какой-либо части тела, чтобы сохранить паритет и разрешить их конфликт. С этой целью в октябре 2004 года он перевязал ниткой большой палец левой стопы, несколько дней терпел боли, затем обратился в больницу с гангреной пальца, произведена ампутация. Родным объяснял, что запустил рану и палец нагноился. Считал, что после этого воздействие на него должно прекратиться. Однако воздействие не уменьшилось. Решил, что оказал "недостаточный акт уважения", надо было "снять" 2 пальца, потом понял, что и 2 пальца будет мало, надо "снять" правую кисть. Долго обдумывал, решался, брал в руки топор. Чувство воздействия сохранялось. За день до госпитализации больной ниткой перетянул себе кисть. Родные это заметили, и т.к. больной давал бредовые объяснения своему поведению, была вызвана СПП. Дал согласие на госпитализацию и лечение в ПБ.

При поступлении ориентирован всесторонне верно, напряжен. На правой кисти странгуляционная борозда. Контакту доступен, в доверительной беседе подробно рассказывает о своих переживаниях. Жалуется на "нервный срыв", ставший результатом двухлетнего воздействия со стороны преследователей. Высказывает бредовые идеи преследования, воздействия со стороны соседа-кавказца, описывает чувство открытости мыслей, вкладывания мыслей,  остановки и неуправляемого течения мыслей. Рассказывает, что иногда ощущает чуждость совершаемых им поступков, считает, что управляется "колдуном", проникшим в его "биополе". "Колдун" также может вызывать в его теле неприятные ощущения. Звучание внутри головы голосов отрицает, однако, можно предполагать, что диссимулирует. Считает, что должен "отплатить кавказцу", "принести жертву". Без критики говорит, что у него есть только 2 пути: отрезать себе кисть руки или, что для него хуже, поменять квартиру. Мышление резонерское. На отделении первое время оставался напряженным, к происходящему вокруг безучастным, эмоционально отгороженным. Формально отрицал намерение нанести себе самоповреждения, однако, на первой неделе в стационаре был замечен персоналом в попытке перетянуть себе руку веревкой. Постоянно говорил о необходимости встречи с кавказцем, считал, что должен с ним "договориться". Рассказывал, что ведет со своим визави "внутренние, мысленные диалоги". Тревога, напряжение купированы в/м введением р-ра зипрекса. Постепенно состояние улучшилось. Чувство воздействия стал отрицать, психические автоматизмы не выявлялись. Некоторое время продолжал быть убежденным в реальности психотических переживаний, однако в последующем сформировалась критика к перенесенному психозу. Высказывал сожаление, что, под воздействием болезненных переживаний, обращался к мнимым преследователям с нелепыми претензиями. На отделении оставался достаточно отгорожен, к труду и общению активно не стремился. В беседе проявлял достаточную эмоциональную синтонность, переживал факт болезни, социальную неустроенность. Родными практически не навещался. Мать демонстрировала малую заинтересованность в судьбе больного, что являлось дополнительным травмирующим фактором, т.к. он рассчитывал на ее поддержку. С начала мая в клинической картине стала преобладать депрессиваня симптоматика, ипохондрическая фиксация на внутренних ощущениях. К терапии добавлен антидпрессант. Постепенно настроение выровнялось, стал больше общаться, смотрел ТВ. От оформления инвалидности отказался. Строил вполне реальные планы, касающиеся жизни после выписки, хотел со временем устроиться на работу. Лечение переносил хорошо. Настроен принимать лекарства и дома. Без бреда и обманов чувств. Депрессии, тревоги нет. Суицидных, агрессивных и аутоагрессивных  тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Стал тяготиться пребыванием в больнице, просился на выписку. В удовлетворительном состоянии выписывается домой, выписка согласована с матерью больного по телефону.

Соматический статус: без видимой патологии

Невропатолог: без очаговой с-ки

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог от 25.03.05.: выявляются структурные нарушения мышления в виде неадекватных ассоциациативных связей, соскальзываний, разноплановости и паралогичности суждений, рассуждательства, актуализации латентных признаков. Профиль личности характеризуется существенным подъемом по параноидной шкале, а также по шкалам тревоги, депрессии, шизофрении. Отмечается симптоматика психопатологического регистра.

Анализы крови и мочи в норме. Ф50, микрореакция, HAVAg, HbsAg, HCVAb отрицательны.

Лечение: зипрекса ВСД 20 мг, феназепам ВСД 2 мг, пиразидол ВСД 75 мг.

Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД. Прием т. зипрекса 10 мг/день, пиразидол 25 мг 3 р/день.

Катамнез: после выписки лекарств дома не принимал, некоторое время работал водителем, держался обособленно близких отношений ни с кем не имел. Через 6 месяцев вновь поступил в ПБ с обострением галлюцинаторно-бредовой симптоматики.

Диагноз: Шизофрения параноидная форма непрерывный тип течения. С-м Кандинского-Клерамбо F20.0



Клинический пример №2.

Больной Б., 51 год.

Инвалид 2 гр по психическому заболеванию, б/с.

Поступил: 13.09.05., выписан: 10.01.06.

Анамнез: наследственность отягощена по линии матери. Родился в СПб. Единственный ребенок в семье. В школе учился плохо. Окончил 8 классов. До 1987 года работал настройщиком музыкальных инструментов, грузчиком. С 1992 г является инвалидом 2 гр. Женат не был. Проживает с матерью в комнате коммунальной квартиры.

В возрасте 15 лет задерживался милицией за агрессивное поведение, тогда же впервые лечился в ПБ. С 1980 по 1995 гг проживал в Москве, где неоднократно стационировался в ПБ. С 1995 г наблюдается психиатрами СПб. В клинической картине – стойкие слуховые псевдогаллюцинации, психические  автоматизмы, бредовые идеи персекуторного характера, выраженные расстройства мышления по шизофреническому типу. С годами сформировался выраженный апато-абулический дефект. Госпитализации в ПБ частые, длительные, ремиссии нестойкие, лекарственные, неполные. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика своим содержанием относится к событиям 80 годов прошлого века, в переживаниях превалирует тема противостояния США-СССР, события последних лет своего отражения в бредовой системе не получили. Отмечается парафренизация симптоматики, постепенное разрушение стройности бредовой системы на фоне выраженных расстройств мышления, нарастания явлений нейрокогнитивного дефицита. Полной редукции переживаний не происходит, выписывается обычно по настоянию матери, которая имеет особые взгляды на лечение больного, отдавая предпочтение нетрадиционным средствам, тем самым не обеспечивая для больного дома нейролептическую терапию.

Предыдущая госпитализация с 17.11.04. - 20.01.05. После выписки проживал дома с матерью, от приема лекарств отказывался. Состояние первое время оставалось достаточно стабильным,  затем начал разговаривать без собеседника, последние несколько месяцев практически не ел, отказывался от еды, был раздражителен, груб с матерью, уходил из дома, говорил, что должен "ехать в Америку", ходил в управление ФСБ, хотел попасть на прием. 13.09.05 был задержан сотрудниками милиции в Эрмитаже в состоянии психомоторного возбуждения, анаменстических сведений не давал, доставлен в п/п ПБ№6 по бригадой СП как неизвестный. Был опознан персоналом. Согласие на госпитализацию и лечение дал, понимая, что находится в ПБ№6. При поступлении: продуктивному контакту недоступен. Напряжен, тревожен, на месте не удерживается, подвижен. Погружен в переживания, негативистичен, беседовать с врачом отказывается. Мышление разорванное. Постоянно разговаривает без собеседника. Создается впечатление о галлюцинаторной загруженности. Понятно лишь, что говорит что-то об американцах. Истощен, астенизирован, санитарно запущен.

На отделении: первое время оставался подвижным, раздражительным, практически недоступным контакту из-за негативизма и выраженных расстройств мышления, разговаривал без собеседника, говорил о том, что его "давно уже должны были отправить в Америку… Кемпт-Дэвид над вами смеется…". На фоне лечения традиционными нейролептиками отмечались выраженные нейролептические расстройства, сохранялся негативизм и прежняя выраженность расстройств мышления. В дальнейшем, учитывая терапевтическую резистентность, выраженность ЭПС и негативных расстройств, больной был переведен на монотерапию азалептином с постепенным наращиванием дозы. Получал дополнительное питание. На фоне лечения состояние больного постепенно улучшилось, стал спокойнее, мышление стало носить заметно более упорядоченный характер,  однако при этом суждения оставались примитивными, поверхностными, стереотипными. Стали более доступными переживания больного. Так говорил, о том, что американцы нуждаются в его помощи "с политической жизнью", рассказывал, что в слышит "голоса" членов политбюро, ЦК КПСС, американского правительства, которые ждут его помощи. Через форточку разговаривал с членом политбюро Медведевым, который просил его "помочь по политическим вопросам", считал, что тот с его помощью станет генеральным секретарем. Среди больных узнавал генералов КГБ, политиков. Считал, что в ПБ его "проверяют спецслужбы". В дальнейшем эти переживания отошли на второй план, галлюцинаторные расстройства не выявлялись, стал проявлять повышенный интерес к лицам противоположного пола, заявлял, что хочет жениться, но "три бабы" (Долина, Алферова и Ротару) сговорились и поспорили между собой кто раньше с ним "переспит" и "теперь не подпускают" к нему других женщин. Обещал увести свою избранницу в Лондон, где у него миллионы фунтов на счету. Врачам обещал подарить по мерседесу, говорил, что получил 3 Нобелевские премии. При этом оставался неопрятным, безразличным к бытовым условиям, продуктивных занятий на отделении не имел, ни с кем не общался. Регулярно навещался матерью. Физически окреп, набрал вес.  Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Галлюцинаторных расстройств не выявляется. Бредовые идеи парафренного круга носят малосистематизированный характер и не отражаются на поведении больного. Проявления дефицитарной симптоматики занимают основное место в клинической картине. Депрессии, тревоги нет. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. В удовлетворительном состоянии выписывается домой по просьбе матери.

Соматически: токсическая миокардиодистрофия.

Неврологически: без очаговой с-ки.

Анализы крови и мочи без патологии, БХ анализ крови-без патологии,  РВ, ф50, маркеры на гепатиты «В», «С» отрицательны

Лечение: аминазин всд 250 мг, галоперидол всд 20 мг, циклодол всд 8 мг, феназепам всд 2 мг.

Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД, азалептин 200 мг 3 р/сут

Диагноз: шизофрения параноидная форма непрерывный тип течения. Парафренный синдром. Апато-абулический дефект F 20.00


Клинический пример №3

Больной М. 22 года.

Поступил в ПБ№6 впервые 03.11.05., прежде у психиатров не наблюдался. Наследственность отягощена болезнью матери (мать больного страдала шизофренией, покончила с собой когда сыну было 2 года). Отец умер от онкологического заболевания за месяц до госпитализации больного в ПБ. Имеет двух старших сестер. С детства отличался замкнутостью, никогда не имел друзей, личных отношений. Воспитывался под гиперопекой отца. В школу пошел в 7 лет. В 3 классе – перелом позвоночника, несмотря на полное выздоровление, в дальнейшем учился на дому по индивидуальной программе, успевал посредственно. С возраста 12-13 лет появились эмоциональные расстройства (холодность к родным, жестокость, мучил животных, вешал птиц), нарастание аутизации, редукция энергетического потенциала (время проводил дома в бездеятельности, общения избегал). В подростковом возрасте не смог установить личные и социальные связи, отношения, после 11 классов учебу не продолжал, никогда нигде не работал и не пробовал найти работу. Инвалидности не имел. Жил на иждивении у отца. В ВС не служил. На протяжении многих лет состояние определялось эмоционально-волевыми расстройствами, обуславливающими полную дезадаптацию больного в обществе, зависимость от родных. Дома обслуживал себя лишь элементарно, хозяйственные работы не освоил, комнату захламил, жил в антисанитарных условиях, сопротивлялся любой попытке что-либо изменить в его жизни, легко доходил до физической агрессии. Около 4 лет назад появились сперва сверхценные увлечения религией, затем присоединилась галлюцинаторно-бредовая симптоматика (разговаривал без собеседника, увлекся эзотерикой, говорил, что общается с духами, богами, обращался к ним, исписывал целые тетради неразборчивыми знаками, которые выдавал за особый эзотерический язык). Сохранялось грубое, жестокое отношение к родным, однако, отец больного категорически возражал против обращения к психиатрам. Течение заболевания непрерывное, послабления симптоматики не отмечалось. После смерти отца в сентябре 2005 года, проявил агрессию к сестре, которая была вынуждена обслуживать больного в связи с отсутствием у него навыков ведения хозяйства, высказывал идеи переоценки собственной личности, отношения, ущерба в адрес сестры, выгнал сестру из дома. Направлен по СПП. В стационаре отмечается малая доступность контакту, высказывает бредовые идеи переоценки собственно личности (он единственный наследник миллионов отца, продолжатель фамилии, талантливый ученый), идеи отношения, ущерба в адрес сестры (оскорбляет, не уважает, прячет документы и деньги отца, тратит его деньги и пр.), говорит о чувстве воздействия (чувство воздействия, управления со стороны "эзотерических божеств"), расстройства мышления по шизофреническому типу (клинически и по данным экспериментально-психологического обследования), эмоциональная измененность, отгороженность, апатия, аутизм, инфантилизм. В стационаре на фоне лечения отмечается положительная динамика в плане галлюцинаторно-бредовой симптоматики, обращает на себя внимание выраженность дефекта эмоционально-волевой сферы (на отделении залеживается в постели, общения и какой-либо деятельности избегает, ничем не занят, на прогулки не выходит, за собой не следит, неопрятен, нуждается в постоянном контроле со стороны персонала). 

Диагноз: Шизофрения параноидная форма непрерывное течение. Галлюцинаторно-бредовой с-м. Апато-абулический дефект. F20.00

В стационаре больному была оформлена группа инвалидности. Т.к. отношения с родными у больного оставались конфликтные, а сестры отказались ухаживать за больным после его выписки, в связи с его выраженной социальной дезадаптацией, больной был оформлен для дальнейшено проживания в психоневрологический интернат (с его согласия).


Клинический пример №4

Пациент Д, 19 лет.

Студент колледжа.

Поступил в ГПБ №6  11.09.2005, выписан 03.11.2005

Анамнез: Родился в Ленинграде. Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Родился недоношенным, 7ми месячным. Со слов матери ставился диагноз энцефалопатия с синдромом двигательных расстройств. В детстве был болезненным ребенком, ДДУ не посещал. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Окончил 11 классов, в настоящее время учится в колледже по специальности информационное обеспечение, программирование. Работает по договору сборщиком мебели. Женат не был, детей не имеет. Проживает с родительской семьей в отдельной квартире. Судим не был. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Перенес несколько ЧМТ (1987, 2000, 2004, август 2005), стационарно не лечился. Оперирован по поводу отслойки сетчатки после травмы глаза в 2004. Имеет медотвод от службы в ВС по зрению. Эпиданамнез спокойный.

Поступает впервые, прежде у психиатров не наблюдался. С первых лет жизни отмечалось дисгармоническое развитие – отставал в физическом развитии, не отставая в психическом. Рос послушным, прилежным ребенком. Проявления пубертатного криза были сглажены, отмечалась нестойкость интересов, пассивность. Последний год стал более активен, самостоятелен, успешно учился, преуспел на работе. Был назначен бригадиром, к чему отнесся очень серьезно, с воодушевлением. Взял к себе на работу сестер, организовывал рабочий процесс. Родители стали доверять семейную машину. В компании дворовых друзей стал часто пить пиво. Употребление крепких алкогольных напитков, которые плохо переносит, и наркотиков отрицает. Летом 2005 года сохранялась повышенная деятельность, неутомимость в работе и общении, планировал все новые и новые проекты, хвастал своими успехами перед товарищами. В августе 2005 года был избит своим дворовым приятелем, который избил больного и в 2004 году, нанеся ему травму глаза. В настоящее время по этому факту возбуждено уголовное дело. Больной получил перелом нижней челюсти, легкую ЧМТ (со слов). Лечился амбулаторно, на челюсть наложена шина. После травмы поведение больного стало обращать внимание родных своим болезненным характером: отказывался отдыхать, восстановить здоровье, стремился на работу, говорил, что без него не справятся. Планировал все новые и новые дела, несколько раз обращался в приемную мэра города Колпино с идеями обустройства общественной жизни, праздников, народных гуляний. Последнюю неделю до госпитализации поведение потеряло всякую продуктивность, не спал ночами, практически не ел, был возбужденным, нервным, раздражительным, "бешенным", ходил по улицам, раздавал какие-то листовки, приглашал прохожих прийти на день города. 09.09.05 поехал в Петербург на машине отца, по дороге что-то покупал в магазине, расплатиться было нечем, оставил в залог документы на машину. В городе был задержан ГАИ за то, что ехал по встречной полосе по Московскому проспекту, документов с собой не было. На такси вернулся домой, взял деньги, "выкупил" права, затем и машину, которую где-то бросил, вернулся домой под утро босиком, шел пешком из города. Объяснить, что происходит, родителям не мог, говорил, что за ним следит ФСБ. Двое суток провел за компьютером, подключал к нему телефонную трубку, разговаривал по ней, говорил, что через компьютер к нему приходят сигналы. Мать вызвала бригаду психиатрической СП. Дал согласие на госпитализацию и лечение. При поступлении дезориентирован во времени в пределах нескольких дней, многоречив, подвижен, держится без дистанции, легко раздражается, грубит матери и персоналу. Рассказывает, что "работает на ФСБ", выполняет их задания, перегоняет машины с деньгами для ФСБ, за что получает свою долю. Информацию ему передают разными способами, через компьютер, телефон, вчера его показывали по телевизору. Влечения расторможены, говорит, что хочет "идти гулять с девочками", настроение повышенное. Мышление ускоренное, часто перескакивает с темы на тему. На отделении первое время сохранялись симптомы психомоторного возбуждения, повышенный фон настроения, был подвижен, раздражителен, дурашлив, режиму подчинялся с трудом. На фоне лечения психомоторное возбуждение было купировано, настроение выровнялось. При этом на первый план вышли галлюцинаторно-бредовые расстройства, расстройства мышления в виде резонерства, символизма. В беседах строил иерархическую цепочку "от Бога до бомжа", себя считал находящимся на уровне министра, своей функцией называл "присмотр" за людьми, рисовал какие-то графики, символы. Говорил, что способен общаться с Богом, слышит его "головой и сердцем". Считал, что в ПБ он находится со специальной целью, за ним постоянно наблюдают, проверяют, казалось, что в лампах установлены камеры слежения, за ним наблюдают с образа, висящего в палате, следят другие больные. Цель испытаний не называл, говорил, что следят "спецслужбы, а может что-то и выше", его руководители связываются с ним, общаются "через стены". Жалоб, которые можно было бы расценить, как проявления резидуальной органической симптоматики не предъявлял. Со временем стал залеживаться в постели, ничем не занимался, общения, продуктивной деятельности избегал, в контакте был формален, эмоционально несколько однообразен. При этом длительное время сохранялись идеи персекуторного характера, ощущение слежки, наблюдения, без критики рассказывал, что во время поступления в ПБ казалось, что его проверяют компьютером, по изменению цвета заставки определяют его состояние и пр. О своем поведении перед поступлением говорил, что "летал туда-сюда", "хотел всего сразу". На терапии галоперидолом наблюдалось развитие лекарственного паркинсонизма, переведен на лечение т зипрекса. В режим укладывался, на отделении был пассивен, бездеятелен, эмоционально отгорожен. Настроение было ровное. Со временем появилась критика к переживаниям, на вербальном уровне характеризовал их как болезненные. Перед выпиской состояние стабильное. Депрессии, тревоги нет. Бредовых идей не высказывает, обманы чувств отрицает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Стал тяготиться пребыванием в больнице, просился на выписку. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении родителей.

Соматический статус: токсический гепатит

Невропатолог: без очаговой с-ки

Психолог от 20.09.: на первый план выступают структурные нарушения мышления в виде нецеленаправленности, разноплановости, актуализиции латентных признаков.

Анализы крови и мочи в норме. Ф50, микрореакция, HbsAg, HCVAb, HAVIgM отрицательны.

Лечение: галоперидол ВСД 15 мг, циклодол ВСД 4 мг, феназепам ВСД 6 мг, зипрекса ВСД 10 мг.

Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД. Прием т. зипрекса 10 мг н/н

Диагноз: Шизоаффективное расстройство. Аффективно-бредовой синдром. F25.01