Патология памяти и интеллекта (В.В. Дунаевский)


Память и ее расстройства

      
        Под памятью понимают способность к запечатлению, фиксации (импрегнации), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) нашего опыта, информации. Она представляет собой один из основных познавательных процессов, вместе с функцией внимания обеспечивает эффективность восприятия, мышления, а также является важнейшей предпосылкой интеллекта. Память обеспечивается функциональной активностью всех отделов головного мозга, однако, как было установлено экспериментально, процессы репродукции в наибольшей степени связаны с деятельностью височных долей.
       Физиологической основой памяти являются следовые реакции в коре головного мозга – временные нервные связи, которые возникают между нейронами под влиянием внешних раздражителей. Надежность запоминания зависит от способности к концентрации внимания, частоты повторений, индивидуальных особенностей памяти. По характеру преобладающей активности у тех или иных людей может доминировать образная (зрительная, слуховая, вкусовая, обонятельная, осязательная), двигательная (моторная) либо идеаторная (словесно-логическая) память. Эти индивидуальные особенности памяти могут носить как врожденный характер, так и приобретаться и закрепляться в процессе профессиональной деятельности, а иногда могут быть связаны с наличием какого-либо заболевания, например, доминация осязательной памяти у слепых.
По степени надежности ретенции и содержательно выделяют кратковременную и долговременную память. Кратковременную память называют также оперативной, поскольку она представляет собой способность фиксировать и удерживать в актуальном поле сознания события, происходящие в данный момент. Она обеспечивается, главным образом, физиологическим механизмом активной циркуляции электрических импульсов по замкнутой цепи нейронов. Долговременная память способна репродуцировать информацию, усвоенную в далеком прошлом, и по механизмам связана со структурными изменениями в молекулах нуклеиновых кислот (ДНК, РНК). Эта информация сохраняется более надежно, чем объясняется забывание сначала событий недавнего прошлого при возрастных или болезненных расстройствах памяти, а затем – далекого. Описанная особенность регрессии памяти носит название закона Рибо.
        Способность к запоминанию и воспроизведению информации, так же как и качественные особенности памяти, индивидуально колеблется в широком диапазоне; так у одних людей преобладает зрительная, у других – слуховая память (например, иногда во время письма,  чтобы вспомнить, как правильно пишется слово, его произносят вслух), у третьих – моторная.
        Также по-разному может изменяться мнестическое функционирование при психических заболеваниях. Чаще всего расстройства памяти связаны с органическим поражением головного мозга. В этих случаях они отличаются стойкостью и необратимостью. Однако они также могут возникать при нарушении других сфер психического функционирования. Так, например, нарушения ясности сознания или концентрации внимания, возникающие при ускорении мышления у больных с маниакальным синдромом, могут нарушить процессы запечатления и последующего воспроизведения информации.

Патология памяти

Гипермнезия – патологическое усиление функций памяти. При этом запоминание может оставаться на обычном уровне, а воспроизведение - резко усиливаться. Наплывы воспоминаний у больных приобретают хаотический характер, что понижает способность к концентрации внимания и снижает продуктивность мышления и психической деятельности в целом. Подобные нарушения наблюдаются в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при эйфорических состояниях, шизофрении, а также могут сопутствовать эпилептическим пароксизмам, например, во время ауры или психо-сенсорного припадка. Явления гипермнезии также могут встречаться у больных со сравнительно легкими (невротическими) расстройствами психики.
Гипомнезия – болезненное снижение памяти. При этом расстройстве обычно страдают все ее составляющие. Больные забывают даты безусловно известных им событий, например, начала и окончания Великой Отечественной войны, дни рождения близких людей, содержание прочитанных книг, просмотренных кинокартин и т.д. Пациентам приходится записывать важную для них информацию. Нередко при этом наблюдается симптом анэкфории, когда репродукция названий известных предметов, имен близких людей, «выскочивших из памяти» слов возможна не иначе как при подсказке со стороны. Чаще всего гипомнезия носит прогрессирующий (в соответствии с законом Рибо) характер и наблюдается при органических, в первую очередь, сосудистых заболеваниях головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз). Однако она может быть вызвана и преходящими функциональными расстройствами невротического характера (например, при психогенной астении).
Амнезия – утрата способности сохранять и воспроизводить ранее усвоенную информацию, а в некоторых случаях и невозможность фиксировать ее. При органических поражениях мозга она может распространяться на продолжительные промежутки времени, в то время как, например, при истерии носит фрагментарный характер и связана с выпадением из памяти эмоционально негативных эпизодов.
Конградная амнезия представляет собой амнезию на период состояния нарушенного сознания, чаще всего выключения. Она объясняется не столько расстройством функции памяти, сколько невозможностью восприятия информации, запечатления ее, например, во время комы или сопора.
Также выделяют ретроградную амнезию – утрату воспоминаний о событиях, предшествовавших возникновению заболевания или состояния, сопровождавшегося нарушением сознания (например, состояния сопора при менингите или черепно-мозговой травме).
При антероградной амнезии из памяти больного выпадает отрезок времени после завершения острого или острейшего проявления болезненного состояния, например, судорожного припадка, мозговой травмы, и восстановления ясности сознания. При этом больные правильно ориентируются в окружающем, доступны контакту, правильно отвечают на вопросы, однако позднее оказываются не в состоянии воспроизвести эти события. Нередко имеет место сочетание ретро- и антероградной амнезии, в этих случаях говорят о смешанной, ретроантероградной амнезии.
Фиксационная амнезия – резко сниженная или полностью утраченная способность запечатлевать и удерживать в памяти события, происходящие в настоящий момент. Эти больные не в состоянии запомнить только что услышанную, увиденную и прочитанную информацию, однако могут сохранять воспоминания о событиях, имевших место раньше, обычно не утрачивают профессиональных навыков. Ограниченная способность к интеллектуальной деятельности также может сохраняться. Однако фиксационная амнезия иногда имеет своим следствием настолько выраженную дезориентировку больных в окружающем и собственной личности, что делает их практически беспомощными, не способными к какой-либо целенаправленной деятельности. Этот симптом является базисным нарушением при корсаковском синдроме.
Парамнезии – ложные воспоминания. Они представляют собой заполнения амнестического дефекта, провала памяти фиктивными воспоминаниями, которые выглядят тем более нелепыми, чем больше выражено общее интеллектуальное снижение больных. В некоторых случаях парамнезии представляют собой вариант временной деперсонализации с невозможностью точной датировки биографических событий во времени.
В первую очередь это касается симптома псевдореминисценций, при котором реальные события прошлого переносятся больными в настоящее. Например, на вопрос о том, чем стационарная больная занималась вчера, она сообщает, что с большим удовольствием слушала «Пиковую даму» в оперном театре. Другая пожилая больная, уже два года находившаяся в отделении, отвечая на тот же вопрос, рассказала, как ходила в лес за грибами, работала в поле, доила корову. И в первом, и во втором случае упомянутые события не только могли иметь место в жизни больных, но и имели его в другие отрезки времени.
Конфабуляции – это замещение провала памяти вымышленными событиями фантастического, нереального характера, которые не могли иметь место в принципе. Симптом конфабуляций обычно имеет место при выраженном интеллектуальном снижении с утратой критики. Заполнение амнестического дефекта происходит на основе патологического фантазирования либо на основе бредовой реконструкции прошлого, наблюдающейся чаще всего у больных с фантастическим бредом величия (конфабуляторный бред). Эти больные не столько утрачивают воспоминания о произошедших событиях, сколько интерпретируют их с точки зрения представления о самих себе в настоящем. Эти фантастические воспоминания входят в структуру или представляют собой один из вариантов парафренного синдрома.
К парамнезиям относятся также криптомнезии, выражающиеся в том, что больные приписывают своему творчеству воспоминания, почерпнутые из книг, рассказы о событиях, случившихся с другими людьми или произошедших во сне. Эти пациенты могут приписывать себе произведения известных авторов, фрагменты научных работ. Болезненность этих мнений, а также отсутствие корыстной заинтересованности отличают криптомнезии от плагиата.
Корсаковский амнестический синдром был впервые описан С.С. Корсаковым в 1887г. как специфическое проявление алкогольного психоза. Описание корсаковского психоза наряду с мнестическими расстройствами включало неврологические нарушения в виде алкогольной полиневропатии. В дальнейшем оказалось, что наблюдающиеся при этом алкогольном психозе расстройства кратковременной памяти не являются специфическими и наблюдаются при самых разных органических заболеваниях мозга.
Клиническими проявлениями прогрессирующего снижения кратковременной памяти являются следующие симптомы: 1. Фиксационная амнезия, которая представляет собой невозможность ретенции событий, происходящих в настоящем. Фиксационная амнезия в некоторых случаях (при острых мозговых катастрофах) может сопровождаться ретро– и антероградной амнезией. 2. Амнестическая дезориентировка является следствием невозможности сохранить в памяти информацию о событиях, происходящих в реальной действительности. Как правило, аллопсихическая амнестическая дезориентировка сочетается с дезориентировкой в собственной личности. 3. Парамнезии  (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии)
Корсаковский синдром, возникший вследствие длительно текущих хронических мозговых заболеваний, обычно имеет плохой прогноз. В случаях же острого поражения мозга надежды на положительную динамику остаются достаточно реалистичными, хотя полного восстановления функций памяти, как правило, не происходит.

Интеллект и его расстройства

Интеллект не является самостоятельной психической функцией – это совокупный результат всех познавательных процессов, а также уровень способностей, потенциальных возможностей человека. Понятие интеллекта также включает возможность творческой самореализации и социально полезной гуманистически направленной деятельности человеческой личности.
К предпосылкам интеллекта относятся психические процессы, обеспечивающие восприятие, накопление, хранение информации, а также анализ приобретенного опыта. Таким образом, в этом смысле речь идет о функциях памяти, мышления, речевой деятельности, которые чаще всего позволяют оценить интеллектуальные возможности человека.
Количественный уровень интеллекта можно охарактеризовать с помощью теста IQ (интеллектуальный индекс), который оценивает общую осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, словарный запас, степень развития абстрактного мышления и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте и опережающем развитии. В диапазоне от 70 до 90% располагаются пограничные состояния, соответствующие низкому интеллекту, которые, однако, не являются патологическими. Показатели ниже 70% свидетельствуют об интеллектуальном недоразвитии. Тем не менее, психометрическое тестирование является достаточно формальной процедурой.
Более детальные представления о состоянии интеллектуальной сферы пациента врач может составить в процессе беседы. При этом следует обращать внимание на самые разные стороны человеческой личности, а также учитывать возможности диссимулятивного поведения. При некоторых формах слабоумия больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять практические навыки, поэтому в разговоре на конкретно-ситуационные темы можно упустить наличие расстройств абстрактного мышления и в целом неправильно оценить состояние пациента.
При ряде заболеваний развитие слабоумия может сопровождаться нарушением праксиса, по этой причине, оценивая состояние больного в целом, следует обращать внимание на поведенческие стереотипы и двигательные навыки: артикуляцию, способность к письму, изображению простейших фигур, умение пользоваться предметами повседневного обихода.
Расстройство интеллекта – слабоумие – может быть врожденным и приобретенным.
Врожденное слабоумие (олигофрения) может быть представлено различными степенями недоразвития психики или задержки психического развития, наблюдающегося в первые годы жизни. В любом случае формирование большинства функций нервной системы не достигает уровня полноценной нормы, а многие важные для жизнедеятельности и адаптации функции не формируются вообще. Однако динамика олигофрений характеризуется отсутствием прогрессирующего нарастания интеллектуального дефекта. Напротив, в процессе эволюционного развития, накопления жизненного опыта и соответствующих поведенческих навыков возможно улучшение адаптации и умения использовать приобретенные знания.
Выделяют 3 степени олигофрении, которые подробно будут описаны в соответствующем разделе, здесь же ограничимся указанием, что самой легкой степенью врожденного слабоумия является дебильность, характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений, преобладанием конкретного мышления над абстрактным. При этом выявляется недостаточная дифференцированность эмоций. Возможности обучения снижены, социальная адаптация нарушена. Словарный запас измеряется сотнями слов.
Имбецильность представляет собой среднюю степень умственной отсталости, при которой имеются нарушения не только абстрактного, но и конкретного мышления. Его продуктивность резко снижена, словарный запас ограничен десятками слов, речь косноязычна. Обучение больных невозможно, поскольку они способны лишь к усвоению элементарных навыков самообслуживания. Социальная адаптация резко снижена.
Идиотия – наиболее глубокая степень олигофрении. Характеризуется практически полным отсутствием речи, навыки самообслуживания отсутствуют, психическая жизнь больных ограничивается удовлетворением простейших жизненных потребностей (вегетативное существование). У больных могут наблюдаться примитивные эмоциональные реакции (плач, крик), иногда агрессивность.
Слабоумие при идиотии нередко сочетается с дефектами внутренних органов и внешними аномалиями (лица, конечностей и т.п.). Вследствие общей неполноценности больные редко доживают до зрелости, а различные соматические заболевания и инфекции приводят таких больных к преждевременной смерти.
Приобретенное слабоумие, или деменцию, в зависимости от клинических особенностей подразделяют на виды, а также по характеру заболевания, в результате которого оно возникло, или же по его психопатологической структуре. Так, например, при церебральном атеросклерозе или гипертонической болезни оно может быть парциальным, а при травматическом поражении мозга или первично атрофических процессах оно может быть тотальным.
Признаками деменции являются утрата накопленных знаний, снижение продуктивности психической деятельности, изменения личности, достигающие иногда степени, при которой больные становятся не способными к самообслуживанию, удовлетворению своих первичных потребностей. По клиническим проявлениям выделяют лакунарное и тотальное слабоумие.
Лакунарное слабоумие характеризуется нарушением лишь отдельных сторон познавательной деятельности, в первую очередь, расстройством памяти. Это существенно затрудняет способность к усвоению новых знаний, однако приобретенные профессиональные навыки и поведенческие стереотипы могут сохраняться у таких больных достаточно долго. По этой причине они, обычно легко справляясь с повседневными домашними делами, нередко производят впечатление сохранных. Характерно наличие критического отношения к своему состоянию – пациенты пытаются записывать наиболее важную информацию, пользуются шпаргалками, стесняются своей несамостоятельности. Эмоциональные изменения при лакунарной деменции характеризуются лабильностью, повышенной слезливостью, сентиментальностью. В целом изменения характера не затрагивают его основных, наиболее существенных свойств, в этом смысле говорят о сохранности ядра личности. Однако все же отмечается некоторое заострение, «шаржирование» имеющихся у больных характерологических черт. Бережливые становятся скаредными, недоверчивые – подозрительными. Данный тип деменции наиболее свойственен сосудистым заболеваниям головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь), но может встречаться и при других заболеваниях.
Тотальное (глобарное) слабоумие проявляется относительно равномерным снижением всех познавательных процессов: мышления, памяти, внимания и др. Расстройства мышления проявляются в невозможности образования логических связей, абстрагирования. Резко снижается доступный больному уровень обобщения понятий, выявляется слабость суждений. Постепенно нарастает расстройство как кратковременной, так и долговременной памяти, нарушается активное внимание. Больные не способны сосредоточиться на задаваемых вопросах. Снижение высших нравственных чувств обнажает и делает бесконтрольными низшие, инстинктивные эмоции. Преобладающий эмоциональный фон может быть угрюмо-раздражительным, эйфорически-благодушным либо апатическим. Очень быстро больные теряют критику к своему состоянию, суждения и поступки становятся нелепыми. Быстро утрачиваются индивидуальные психические особенности, ценностные установки, навыки поведения (распад «ядра личности»).
Тотальное слабоумие характерно для грубоорганических процессов, при которых поражается преимущественно кора головного мозга. Оно может наблюдаться при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, Пика, старческое слабоумие), при сифилисе головного мозга и прогрессивном параличе. В некоторых случаях к аналогичному исходу приводит локальный патологический процесс, например, при травмах, опухолях мозга.
Эпилептическое (концентрическое) слабоумие. Характерной особенностью данного типа деменции является постепенно нарастающая концентрация интересов больного на собственной личности и потребностях телесной жизни, эгоцентричность установок. Мышление больных становится обстоятельным, ригидным, способность к обобщению, абстрагированию снижается. Оно концентрируется на обслуживании сугубо личных, эгоистических интересов больного. За пределами этого круга и чем дальше от его центра, тем большую интеллектуальную беспомощность проявляют больные, что необратимо выключает их из социальной жизни и сферы общественных отношений. Расстройства памяти носят избирательный характер, больные обычно хорошо запоминают события и факты, имеющие для них особое значение (названия принимаемых лекарств, размер пенсии, имена врачей и т.п.), однако совершенно не помнят того, что не касается их непосредственно. Личностные изменения характеризуются педантичностью, слащавостью, склонностью к лицемерному подобострастию в сочетании с деспотичностью и подчас агрессивным эгоцентризмом. Это слабоумие по сути является одной из разновидностей органического и чаще всего наблюдается на заключительных этапах эпилептической болезни.
Самой тяжелой разновидностью слабоумия является маразм. Это понятие включает крайнюю степень не только психической, но и физической деградации, что проявляется в угасании базисных инстинктов (пищевого, самосохранения). Больные становятся абсолютно беспомощными, нуждаются в постоянном уходе (кормлении, санации пролежней), качество которого определяет продолжительность их жизни. Маразм наблюдается в завершающих стадиях болезней Альцгеймера, Пика, старческого слабоумия, нейросифилиса.